LA GROSSESSE EXTRA UTERINE DEFINITION = Implantation hors de la cavité utérine de trophoblaste Affection qui peut mettre en jeu le pronostic vital (risque d’H.interne)

GENERALITES Localisations: Tubaire : 98% de cas, le plus souvent ampullaire = hematosalpinx. Ovarienne : 1%. Abdominale : 1%. Implantation différente selon la localisation: Profonde : dans la portion proximale de la trompe pouvant provoquer des hémorragies importantes. Superficielle : pavillon et ampoule tubaire. Évolution : 3 possibilités= rupture, hématocèle, guérison spontanée.

PHYSIOPATHOGENIE Retard de la captation ovulaire. Retard de la migration de l’œuf d’origine hormonale ou mécanique. Reflux tubaire.

EPIDEMIOLOGIE 1 à 2% de la population générale. Augmentation de la fréquence depuis quelques années (rôle des infections : MST) + tabac Risque de 15 à 30% après plastie tubaire. 15% après 1 GEU. 30% après 2 GEU. 90% après 3 GEU. Rôle du stérilet.

CLINIQUE Dg difficile avec tableaux trompeurs mais auquel on doit toujours penser étant donné le risque vital qu’il génère, sauf dans 2 circonstances : Rupture cataclysmique : tableau d’hémorragie interne chez une patiente présentant un retard de règles et TV douloureux+++(« cri du douglas ») = hémopéritoine nécessitant une intervention urgente. Forme clinique typique :retard de règles,douleurs pelviennes, métrorragies noirâtres, signes sympathiques de grossesse avec au TV perception d’une masse latéro utérine douloureuse.

DIAGNOSTIC EXAMEN CLINIQUE Bhcg PLASMATIQUE QUANTITATIF : Si négatif = permet d’éliminer GEU. Si positif = évoque la GEU avec orientation Dg. ECHOGRAPHIE : Surtout signes indirects = absence de sac gestationnel intra utérin. Parfois visualisation d’un sac gestationnel extra utérin (apport de l’amélioration de la qualité des appareils d’échographie), d’une masse latéro utérine, ou d’un épanchement liquidien (douglas). Apport du doppler couleur.

DIAGNOSTIC (suite) Parfois Dg difficile entre : GEU GIU à début tardif Fausse couche précoce Nécessité d’effectuer une surveillance avec répétition des examens (Bhcg, US). Si doute persiste: VIDEO COELIOSCOPIE: à la fois Dg et thérapeutique = visualisation d’un hématosalpinx (dilatation bleutée de la trompe) rupture tubaire, hématocéle enkystée.

LE TRAITEMENT LE BUT : LES MOYENS : Supprimer la GEU Préserver la fertilité Limiter le risque de récidive LES MOYENS : TT médical La chirurgie Abstention thérapeutique.

LE TT MEDICAL Le RU ou myfegine (per os) Le méthotrexate (voie IV ou IM surtout ou injection écho guidée dans la GEU) le TT médical ne peut être utilisé que dans des circonstances bien définies et entre dans le cadre d’application de protocole très précis : il nécessite l’information de la patiente sur ses modalités et ses risques ainsi qu’une surveillance régulière avec de nombreuses Cs pour contrôles clinique, échographique, et biologique (Bhcg)

LE TT CHIRURGICAL VIDEO COELIOSCOPIE le plus souvent même dans le contexte d’urgence sauf si conditions hémodynamiques précaires de la patiente ou si hémopéritoine important. On pratique : Salpingotomie:ouverture de la trompe avec extraction de l’œuf. Salpingectomie si GEU trop volumineuse ou rompue. Rares cas de nécessité de laparotomie : hémorragie interne importante mettant en jeu le pronostic vital

CONCLUSION Le pronostic de la GEU s’est modifié grâce à la possibilité de diagnostic plus précoce (Bhcg, US) et ce malgré ses formes trompeuses (toujours penser dans le cadre de douleurs pelviennes à la possibilité d’une GEU) Ce Dg précoce permet le plus souvent d’être conservateur :TT médical ou TT chirurgical « élégant »préservant la fertilité avec hospitalisation réduite (vidéo cœlioscopie) Par ailleurs, même en cas de récidives, le pronostic est différent avec possibilité d’avoir recours à la PMA.