Prévalence de la dénutrition chez le sujet âgé à domicile Pourcentage de sujets dénutris Dept of Health and Social Security 1979

Evolution de l’IMC chez 65 hommes et 89 femmes en bonne santé âgés de plus de 60 ans

FFM (percent of body weight) Correlation entre l’âge et le pourcentage de masse maigre chez 300 sujets de 16 à 95 ans 40 50 60 70 80 90 100 10 20 30 Age (years) FFM (percent of body weight) R = 0.72 P = 0.0001 Hébuterne et al. Données personnelles

Gallagher et al. Am J Physiol 2000 Modification du poids et de la composition corporelle chez le sujet âgé en bonne santé Kg 24 hommes et 54 femmes en bonne santé Age 73 ans BMI : 24,5 ± 3,5 kg/m2 Suivi 5 ans Gallagher et al. Am J Physiol 2000

Prévalence de la dénutrition chez le sujet âgé hospitalisé Dénutrition en moyen séjour : 52 à 85 % 40 % des patients âgés qui doivent subir une chirurgie réglée sont dénutris Plus de 50 % des patients hospitalisés en services de médecine aigus sont dénutris Plus de 50% des patients en alimentation artificielle (entérale ou parentérale) ont plus de 65 ans.

Relation entre vieillissement, affection aiguë et état nutritionnel

La spirale de la dénutrition Carence d’apport Pathologie Stress Traumatisme Anorexie Asthénie Amaigrissement Qualité de vie + Hypoalbuminémie Déficit immunitaire Troubles psychiques Infections urinaires Infections respiratoires Chutes - Escarres Risques iatrogènes Degré de réversibilité Etat grabataire

Prévalence de la dénutrition à l’hôpital et complications infectieuses Malades dénutris (%) Complications infectieuses (%) The Nutrition Care Management Institute,1988 The Veterans affairs NEJM 1991

Dénutrition et infections nosocomiales: l’enquête du CHU de Rouen Prévalence des infections nosocomiales chez 881 malades en fonction de l’état nutritionnel évalué par le Subjective Global Assessment Non dénutris Modérément dénutris Sévèrement dénutris Malades infectés 7,2 % (37) 11,9% (30) 13,7% (16) Malades non infectés 92,8% (475) 88,1% (222) 86,3% (101) Jusserand et al. Cah Nutr Diet 2001

Nutritional Risk Index Enquête nationale de prévalence 2001 Dénutrition et infections nosocomiales 1637 malades au CHU de Nice 801 hommes, 836 femmes,âge moyen : 61 ± 25 ans Nutritional Risk Index 1,519 x alb + 41,7 x (poids actuel/poids habituel) Albuminémie chez 1084, poids chez 911 NRI chez 630 malades : 326 hommes, 304 femmes, âge moyen : 61 ± 20 ans)

Association entre dénutrition et infection nosocomiale P=0,009 Pourcentage de malades avec une infection nosocomiale (%)

Intrinsèques : Extrinsèques : Immunodépression (P=0,002) NRI (P=0,03) Paramètres intrinsèques et extrinsèques au malade et risque d’infection nosocomiale en analyse multivariée Intrinsèques : Immunodépression (P=0,002) NRI (P=0,03) Age (P=0,01) Extrinsèques : Intervention chirurgicale (P=0,01) Cathéter (P=0,007) Sonde urinaire (P<0,0001)

Diagnostic précoce de la dénutrition du sujet âgé Signes cliniques : uniquement dénutrition sévère Biologie : modifiée par l'âge et les maladies associées Anthropométrie : absence de normes en fonction de l'âge. La diminution de la taille fausse les résultats Intérêt de l'impédancemétrie bioélectrique (détermination de la masse maigre) Intérêt du suivi régulier de la courbe de poids en consultation Evaluation des ingesta

Eléments importants pour le dépistage de la dénutrition Poids, Indice de masse corporelle (P/T2), perte de poids Albumine plasmatique Evaluation des ingesta Le Nutrition Risk Index de Buzby NRI = (1.519 x albumine plasmatique, g/L) + 41.7 x (poids actuel/poids habituel) >97,5: non dénutris 83,5-97,5: dénutrition modéré <83,5: dénutrition sévère

Facteurs favorisant la dénutrition du sujet âgé Modifications physiologiques et métaboliques liées au vieillissement Facteurs socio-économiques Facteurs iatrogènes Affections sous-jacentes ou surajoutées (décompensation fréquente au cours d’une affection aiguë).

Balance énergétique et protéique à la suite d'une intervention chirurgicale pour fracture du col fémoral - 250 kcal/jour - 20 g/jour 51 femmes de 74 à 87 ans Jallut et al. JPEN 1990

Balance énergétique chez 12 patients au cours des 10 premiers jours post-opératoires après colectomie 12 malades (6F/6H), âgés de plus de 60 ans, pesant de 50 à 70 kg. Colectomie programmée pour cancer ou maladie inflammatoire de l’intestin. Evaluation quotidienne des ingesta, de la perte en masse grasse (anthropométrie) et de la perte protéique (potassium total). Calcul de la balance énergétique Hackett et al. Br J Surg 1979

Apport énergétique spontané rapporté en Grande-Bretagne chez des malades hospitalisés Barton et al Clin Nutr 2000

Energie (kcal/24heures) P<0,0001 Apports énergétiques quotidiens chez des malades présents aux trois repas dans 4 services du CHU de Nice Energie (kcal/24heures) P<0,0001 1800 ± 238 1628 325 1207 504

L’anorexie secondaire Allison et al. Gut 1986

Modifications pondérales après restriction alimentaire chez des sujets jeunes et des sujets âgés Roberts et al. JAMA 1994

Apports énergétiques spontanés au cours des 10 jours qui suivent une période de restriction alimentaire de 21 jours Roberts et al. JAMA 1994

Prise d'un "repas cafétéria" après différents apports énergétiques en aveugle 60-84 ans 18-35 ans Rolls et al. Am J Clin Nutr 1995

Modifications physiologiques du contrôle de l’appétit liées à l’âge Morley et al. Neurobiol Aging 1987

Vieillissement de l’oropharynx et de l’oesophage

La Gastrite atrophique 40% des sujets de 80 ans et plus. Liée à l’infection par Hélicobacter pylori. Diminution de la sécrétion du facteur intrinsèque. Hypochlohydrie. Diminution de l'absorption de la vitamine B 12. Pourrait diminuer l'absorption du calcium, du fer, du zinc et du ß-carotène.

Vieillissement de l’intestin grêle et du côlon

Vieillissement du foie et du pancréas

Modifications métaboliques liées à l’âge

Evolution des besoins énergétiques avec l’âge 252 healthy men (20-99 yr) Two consecutive seven-day food record Measurement of REE Physical activity was estimated from a detailed interview covering specific activities Total EE (Kcal/d) Non basal EE (Kcal/d) REE (Kcal/d) McGangy et al. J. Gerontol 1966

Comparaison des déterminants de la dépense énergétique chez des sujets jeunes et âgés Energy expenditure (Kcal/d) Young men (22.7 ± 0.6 yr) Elderly men (68.0 ± 1.5 yr) Resting Energy Expenditure 1758 ± 50 1476 ± 54* Thermic effect of feeding 345 ± 16 269 ± 12* Strenuous activity 157 ± 50 28 ± 1* Nonstrenuous activity + arousal 1201 ± 117 907 ± 81* Total energy expenditure 3464 ± 156 2694 ± 129* *: significantly different from young men Roberts et al. Am J Clin Nutr 1995

Diminution de l’oxydation des graisses avec lâge Calles-Escandon et al. Am J Physiol 1995

Catabolisme musculaire chez le sujet âgé Effets de l’âge: P=0,0001 g of nitrogen per kg FFM per day Morais et al Am J Clin Nutr 1997

Besoins énergétiques nécessaires pour corriger une perte pondérale en nutrition parentérale 10 20 30 40 50 60 70 80 20 yr 40 yr 60 yr 80 yr Gain in Body Cell Mass (g/day) Ingesta Kcal/kg/d Shizgal et al. Am J Clin Nutr 1992

Evolution des paramètres nutritionnels en nutrition entérale chez des sujets jeunes et âgés dénutris kg Kg 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 g/L 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 NS P<0.001 P<0.01 P<0.05 D15 D28 D15 D28 Poids Transferrine <65 years ≥65 years g/L g/L 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 4.0 P<0.05 P<0.05 3.0 NS 2.0 NS 1.0 0.0 D15 D28 D15 D28 Préalbumine Albumine Hébuterne et al. JAMA 1995

Evolution de la composition corporelle 1 2 3 4 5 6 Net Gain (kg) <65 years ≥65 years P<0.05 N.S. P<0.01 Fat Free Mass Fat Mass Body Cell Mass Hébuterne et al. Clin Nutr 1997

Apport énergétique nécessaire pour le gain de 1 kg chez des sujets jeunes et âgés Hébuterne et al. Personal data

Chez le sujet âgé dénutri il existe un hypermétabolisme Measurement of REE in 39 elderly patients (mean age 84 ± 6.9 yr) Irrespectively of the inflammatory status REE was found to be related to the nutritional status P<0.02 Campillo et al. Ann Nutr Metab 1992

Dépense énergétique de repos chez des sujets jeunes et âgés dénutris * : P<0.0001 vs group 1 * REE Kcal of FFM/kg/24hr

Effets de la dénutrition sur la composition corporelle de sujets jeunes et âgés dénutris Body weight (kg) Body weight (kg) 81.4 % 84.8 % 70.8 % 85.6 % 68.1 % 60.7 % 18.5-20 16-18.5 < 16 BMI 18.5-20 16-18.5 < 16 BMI Sujets jeunes Sujets dénutris Hébuterne et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001

Contribution des différents organes pour la dépense énergétique Gallagher et al. Am J Physiol 1998

Extraction splanchnique de la leucine Le métabolisme protéique splanchnique a été déterminé chez des sujets jeunes et âgés au cours d’un repas standard en utilisant la 13C Leucine IV et la 2H3 Leucine orale En phase postabsorptive l’oxydation de la leucine était identique dans les deux groupes En réponse au repas, il a été observé dans les deux groupes : Une augmentation de l’oxydation Une diminution du catabolisme Une synthèse protéique inchangée P<0.001 Splanchnic extraction µmol/kgFFM/min L’extraction splanchnique de la leucine est deux fois plus élevée chez le sujet âgé Bories et al. Am J Clin Nutr 1997

Fractures du col du fémur: 27 traités (81 ans), 32 contrôles (83 ans). Intérêt d'une supplémentation nutritionnelle orale systématique en situation aiguë chez le sujet âgé Fractures du col du fémur: 27 traités (81 ans), 32 contrôles (83 ans). 250 mL, 20 g de protéines, 254 kcal pendant 1 mois. Supplémentation: apport énergétique + 23%, apport protéique + 62%. Supplémentés Contrôles Evolution favorable (1 mois) 69% 47%* Evolution favorable (6 mois) 58% 25%* Complications 15% 44% Durée d'hospitalisation 24j 40j* % de patients en vie à 6 mois 76% 63% Delmi et al. Lancet 1990

Supplémentation orale post-opératoire en chirurgie digestive 54 patients randomisés pour recevoir ou non une supplémentation orale en post-opératoire d’une chirurgie digestive modérée à sévère 40 patients inclus : Groupe supplémenté : 7 non inclus non compliance (3), AE ou NP post-opératoire (4) Groupe contrôle : 7 non inclus non compliance (4), AE ou NP post-opératoire (3) Supplémentation : 1.5 kcal/ml 7.8 g d’azote par litre Rana et al Clin Nutr 1992

Supplémentation orale post-opératoire en chirurgie digestive Durée de séjour Supplémentés : 12,6 ± 1,1 j Contrôles : 15,9 ± 1,9 j Complications post-opératoires Supplémentés : 3 abcès de paroi Contrôles : 2 pneumopathies, 8 abcès de paroi (P<0,05) Mortalité nulle dans les deux groupes Poids (kg) Supplémentés Contrôles Rana et al Clin Nutr 1992

Fractures du col du fémur : groupe 1 non dénutris, groupe 2 modérément Intérêt d'une supplémentation nutritionnelle entérale en situation aiguë chez le sujet âgé dénutri Fractures du col du fémur : groupe 1 non dénutris, groupe 2 modérément dénutris, groupe 3 sévèrement dénutris. Groupes 2 et 3 randomisés pour recevoir ou non un support nutritionnel. 1000 mL, 28 g de protéines, 1000 kcal sur 8 h la nuit. Bastow et al. Br Med J 1983

Décision d’assistance nutritionnelle en fonction de l’état nutritionnel et des ingesta

Evolution de la force musculaire chez le sujet âgé institutionnalisé Evolution of Muscular strength (%) Exercise + supplement Exercise Supplement Controls Fiatarone et al. N Engl J Med 1994

Evolution de l’appétit chez le sujet âgé institutionnalisé Evolution of oral intake (kcal/day Exercise + supplement Exercise Supplement Controls Fiatarone et al. N Engl J Med 1994

Effets de l’activité physique sur les paramètres nutritionnels de sujets en nutrition entérale kg kg g/L P<0.05 P<0.1 P<0.05 Trained Control Body weight Fat free mass Serum albumin g/L mmol/d g/L P<0.05 P<0.1 P<0.1 2,5 2 1,5 1 0,5 Serum transthyretin Serum transferrin 24h urinary creatinine Bermon et al. Clin nutr 1997

Synthèse protéique musculaire chez les sujets jeunes et âgés avant et après deux semaines d’exercice physique P<0.05 P<0.05 NS Fractional rate of muscle protein synthesis (%/hr) P<0.05 Yarasheski et al. Am J Physiol 1993

Conclusions La dénutrition est fréquente chez le sujet âgé hospitalisé Celui-ci se décompense souvent sur le plan nutritionnel l’occasion d’un stress psychologique, médical ou chirurgical Du fait d’importantes modifications métaboliques la correction de la dénutrition est plus difficile chez une personne âgée que chez un malade plus jeune Une prise en charge nutritionnelle est ainsi souvent nécessaire et très utile au cours de ces situations aiguës Le choix du type d’assistance nutritive (orale, entérale ou parentérale) dépend de l’état nutritionnel initial, de l’intensité ou du type du stress, et de l’état du tube digestif D’importants progrès restent à faire pour la prévention de la dénutrition du sujet âgé