LA MALADIE ASSOCIÉE AUX IgG4 : Hecquet Emmanuelle (interne)

EPIDEMIOLOGIE

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET ATTEINTES D’ORGANES : Survenue d’une ou plusieurs atteintes fibro-inflammatoires d’organes chez un même patient, Atteintes synchrones ou métachrones, Le nombre moyen d’atteinte d’organe est de 3,5, dans le registre français L’ensemble de ces atteintes d’organes partagent des caractéristiques biologiques, radiologiques, histologiques communes renforçant l’idée d’une entité pathologique commune.

MANIFESTATIONS CLINIQUES :

Pancréatite auto immune :

Atteintes ORL et ophtalmologiques associée aux igG4 :

Atteintes intrathoraciques :

Fibrose rétropéritonéale :

Aortite et igG4- RSD :

CARACTERISTIQUES BIOLOGIQUES : Hypergammaglobulinémie polyclonales (80%), Taux sérique d’IgG4 supérieur à 1,35 mg/ml , Taux IgE sériques totales augmenté (70%) et hyperéosinophilie sans hyperleucocytose (50%), Ac Anti-nucléaires (30 à 65%), Facteur rhumatoïde (30%), Hypocomplémentémie totale (50%).

CARACTÉRISTIQUES HISTOLOGIQUES Association : Infiltrat tissulaire par des lymphocytes et des plasmocytes polyclonaux, Fibrose tissulaire diffuse, parfois mutilante, « storiforme » ( avec un aspect ruisselant caractéristique et un aspect ondulé des noyaux fibroblastiques). En immunomarquage : Lymphocytes T polyclonaux CD4+ et CD8+, Infiltrat plasmocytaire polytypique comportant une proportion importante de plasmocytes IgG4.

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :

Critères diagnostiques de la maladie associée aux igG4 adaptés d’après Okazaki et al :

HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES Des polymosphismes génétiques, notamment du système HLA, ont été associés à la PAI dans la population asiatique. Une origine autoimmune? Absence d’auto anticorps spécifiques identifiés. Rôle d’un facteur soluble sécréte par les Lymphocytes T activés circulants dans la déviation de la différenciation terminale des Lymphocytes B vers des plasmocytes sécréteurs d’igG4.

HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES :

Le mécanisme initiateur serait une infection qui par mimétisme moléculaire serait à l’origine d’une réactivité pathologique à des autoantigènes. Cette rupture de la tolérance du soi impliquerait réponse immunitaire de type Th1 avec productions de cytokines proinflammatoires et une diminution des LT régulateurs naîfs. Dans un second temps, une réponse immune de type Th2 expliquerait la progression de la maladie. L’augmentation parallèle de l’expression de certaines cytokines produites par les lymphocytes T régulateurs mémoires inductibles serait aussi responsable de la production exagérée d’IgG, en particulier de la sous-classe d’IgG4 (IL-10), et des lésions de fibrose (TGF-β

Atteintes néphrologiques :

ATTEINTE RENALE PARENCHYMATEUSE : Manifestation classique, décrite depuis 2004, Prévalence de 10 à 30%, Le plus souvent inaugurale, Presque toujours manifeste dans les formes systémiques.

ATTEINTES RENALE PARENCHYMATEUSES :

IMAGERIE Lésions hypodenses au scanner, sans réhaussement après injection de produit de contraste. Fixation du 18-fluorodésoxyglucose justifiant l’intérêt du TEP-scanner dans le bilan d’extension lésionnel initial et l’évaluation de la réponse thérapeutique.

ATTEINTE TUBULO-INTERSTITIELLE En MO : infiltrat lymphocytaire et plasmocytaire dense, associé à des lésions de fibrose interstitielle modérée à sévère. Fibrose dite « storiforme » de façon variable : infiltrat éosinophile et formations lymphoïdes.

ATTEINTE TUBULO-INTERSTITIELLE Des dépôts au niveau des MBT ont été identifiés dans la grande majorité des cas en IF et /ou en ME.

ATTEINTE GLOMERULAIRE : Majorité GEM. Beaucoup plus rare et presque systématiquement associée à une NTI-IgG4+. 7 à 10%, des patients qui ont une NTI- IgG4+, ont une GEM. Absence d’anticorps anti-PLA2R. Cravedi P et al. Ont mis en évidence des IgG3 dirigées contre un autre antigène podocytaire : la super-oxyde dismutase 2

ARBRE DIAGNOSTIC :

TRAITEMENT / EVOLUTION : Corticothérapie, des recommandations ont été établies pour la PAI : Consensus japonais : 0,6 mg/kg/jour pendant 2 à 4 semaines, puis décroissance sur 3 à 6 mois jusqu’à la dose de 5mg/Jr, puis dose entretien de 2,5 à 5 mg/Jr pendant 3 ans. Approche de la Mayo Clinic : 40 mg pendant 4 semaines, décroissance de 5 mg en 5 mg pendant 7 semaines puis arrêt. 26 à 45 % de rechutes (selon le maintien ou non d’une corticothérapie), Azathioprine 2 à 2,5 mg/kg/jour, Intêret du suivi du complément dans les atteintes rénales, pour évaluer le risque de rechute, L’incidence des tumeurs malignes est 3,5 fois plus élevée, que dans la population générale.

Conclusion : Pathologie rare, sous diagnostiquée, Le diagnostic repose sur des éléments cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques, C’est un diagnostic d’élimination, L’atteinte rénale est le plus souvent inaugurale, dans le cadre d’une maladie systémique, Traitement par corticothérapie, Surveillance de l’apparition de tumeur solide.

Merci de votre attention