Intoxication au monoxyde de carbone Maud CRETON Annabelle FREMIOT JDV Besançon – Décembre 2006

Cas clinique Me H. infirmière, 42 ans Travaille dans un centre d’aide aux toxicomanes Accueil dans une salle commune Consultations dans une petite pièce Horaires de travail

6 m 3 m Chauffe-eau Armoire Bureau

Cas clinique Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/2006 Restée 2 heures en consultation Odeur inhabituelle Emmenée par une collègue à l’hôpital (suspicion intox CO) Qu’est ce que le CO ?

Rappels physiques Gaz inodore, incolore et non irritant Densité voisine de l’air Résulte d’une combustion incomplète quel que soit le combustible (bois, butane, charbon, essence, fuel, gaz naturel, pétrole, propane) combustible + O2 en quantité insuffisante => CO2 + H2O + suie + CO

Toxicocinétique Absorption en quelques minutes par voie respiratoire Diffusion à travers la membrane alvéolocapillaire => plasma. Fixation sur Hb => carboxyhémoglobine (COHb) Affinité du CO pour l’Hb : 250 fois + importante que l’O2

Toxicocinétique Diminution de la capacité sanguine à transporter l’oxygène Modification de la dissociation Hb-O2 => diminution du relargage d’O2 au niveau tissulaire. Fixation sur autres composés héminiques : myoglobine, cytochromes Elimination principalement par les poumons sous une forme inchangée.

Cas clinique Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/2006 Restée 2 heures en consultation Emmenée par une collègue à l’hôpital (suspicion intox CO) Signes cliniques d’une intoxication au CO ?

Clinique Intoxication massive Paralysie Coma Convulsions Décès

Clinique Intoxication subaigüe Symptomatologie banale Puis Nausées, vomissements Céphalées Asthénie Vertiges Puis Troubles de l’humeur, anxiété Syndrome confusionnel

Clinique Intoxication chronique Symptomatologie banale Nausées, vomissements Céphalées Asthénie Vertiges Toxicité sur le système cardio-vasculaire ?

Cas clinique Conditions de vie ATCD : aucun Célibataire, 1 enfant, aidée par sa mère Tabac : 2 paq/j Se lève à 4 h tous les jours sauf WE, se couche à 21h ATCD : aucun

Cas clinique Prise en charge hospitalière : bilan COHb = 9,6% Beta HCG <0 Sat = 90 % Taux de COHb ?

Diagnostic Carboxyhémoglobinémie COHb chez un fumeur = 5-10 % Premiers symptômes : COHb >10 % COHb >20% : céphalées COHb >30% : troubles du jugement COHb > 40-50% : confusion, vomissements, pertes de conscience COHb > 60% : coma avec convulsion et mort COHb chez un fumeur = 5-10 %

Femme enceinte Extrême gravité pour le fœtus (mort fœtale, séquelles neurologiques ) Pas de parallélisme entre l’état clinique de la mère et la gravité de l’intoxication de l’enfant : Hb F a plus d’affinité pour CO Lors du ttt, retard de détoxication du fœtus par rapport à la détoxication maternelle

Cas clinique Ttt : O2 12 L/min pdt 6 h COHb à la sortie 0,4 % Déclaration AT Ttt ?

Traitement Oxygénothérapie simple dans les intoxication minimes Oxygénothérapie hyperbare +++

Cas clinique Intervention des pompiers sur site : CO à 47ppm Chaudière qui ne fonctionne pas l’été (pas de chauffage, pas d’eau chaude) Concentration de CO dans l’air ?

 CONCENTRATION CO SYMPTOMES  < 100 ppm  céphalées 200 ppm  nausées  500 ppm vomissements, perte de conscience brève    1 000 ppm valeur immédiatement dangereuse pour la vie   1 500 ppm intoxication grave, coma    2 000 ppm mortel en 4 à 5 heures    5 000 ppm  mortel en 20 minutes Rq : - 0,1 % de CO dans l’air tue en une heure - 1 % de CO dans l’air tue en 15 minutes - 10% de CO dans l’air tuent immédiatement.

Valeur limite d’exposition VME = 50 ppm (55 mg/m3)

Cas clinique Réalité de l’intoxication ?

Cas clinique Appel de la DRTEFP dans le cadre du réseau mis en place en Lorraine en 2005 concernant les intoxications oxycarbonées en réponse à la circulaire du 16/11/ 2004

Rappel Circulaire 16/11/2006 (1) Relative à surveillance des intox CO et aux mesures à mettre en œuvre, Remplace circulaire du 19 mars 1985 Contexte: Plan National Santé Environnement (PNSE) et loi du 9 âout 2004 Elle décrit le nouveau dispositif de surveillance des intox au CO à appliquer dés le 01/01/2006 Concerne tout type d’intox (professionnelles, domestiques, véhicule, incendie…) Objectif: meilleure connaissance des intox au CO ( incidence, causes..) pour une meilleure prévention

Rappel Circulaire 16/11/2004 (2) Acteurs du réseau: DDASS, CAP, SCHS, CIRE, DRASS, SDIS… Rôles des acteurs dans les différentes étapes: Recueil des cas: DDASS, CAP, SCHS Recensement des cas: DDASS Déclenchement de l’enquête médicale: DDASS, CAP, SST,MIRTMO(organisation propre à chaque région) Enquête environnementale: DDASS, SCHS Acteur de l’organisation régionale: CIRE, Centres hospitaliers, SDIS Acteurs médicaux du milieu de travail (SST, MIRTMO..): enquête médicale Création de groupes de travail régional « intoxications oxycarbonées », présidés par le directeur de la DRASS

Groupe de travail régional « intoxications oxycarbonées » en Lorraine Missions: Suivi du système de surveillance au niveau régional Veille au bon fonctionnement du système de surveillance Aide à la mise en place du dispositif ds chaque département Désigne l’organisme chargé de l’exploitation des données Publie bilan annuel des intoxs CO Suivi de la lutte contre les intoxs au CO Organise la politique de lutte contre les intoxs CO Organise action locales de dépistage Coordonne les activités des institutions intervenant ds la prévention Veille à rendre opérationnels les moyens de lutte contre les intoxs Possibilité de création d’un groupe départemental

SHEMA DE LA PROCEDURE mise en place lors de survenue D’INTOXICATIONS au MONOXYDE DE CARBONE en MILIEU PROFESSIONNEL en LORRAINE

Procédure CO (2) Rôle Médecin du Travail dans l’enquête médicale: Remplir les formulaires a « circonstances de l’intoxication » et b « intoxiqué » envoyés par l’inspection médicale,( investigation par le MDT en milieu professionnel). Envoi par le MDT des formulaires complétés au CAP de Nancy et à l’inspection médicale. Conservation des infos recueillies concernant l’intox au CO dans le DM du salarié.

Formulaire a: circonstances de l’intoxication (1) NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN DU TRAVAIL NOM ET COORDONNEES DES VICTIMES  AUTRES INFORMATIONS UTILES Date et heure de la constatation de l’intoxication ou de la situation dangereuse : 11/07/2006 Heure : 12h 30 mn Lieu de survenue de l’intoxication ou de la situation dangereuse Type d’intoxication suspectée : Chantier  Accidentelle  Entreprise  Volontaire  Garage  Inconnu  Autre  Préciser Précisions sur la cause de l’intoxication Cause(s) suspectée(s) : Appareil / installation  Préciser :chaudière Véhicule à moteur  Incendie  Tabagique seule  Inconnue  Autre  Préciser : L’intoxication a-t-elle eu lieu : en espace confiné  en plein air  Autres précisions : local fenêtre fermée, porte fermée Adresse de survenue de l’intoxication ou de la situation dangereuse Nom de l’entreprise / Lieu public : N° Voie : Code postal : Commune : Nombre de salariés dans l’entreprise : habituellement __3________ le jour de l’incident ___3_______ Nombre d’intoxiqués potentiels (cas avérés et suspectés) ? : Personnes conduites aux urgences hospitalières ? OUI  NON  NSP  Nombre : 1

Formulaire a: circonstances de l’intoxication (2) NOM ET COORDONNEES DE LA VICTIME NOM ET COORDONNEES DE L’ENTREPRISE DONT DEPEND LA VICTIME POSTE DE TRAVAIL OCCUPE PAR LA VICTIME AU MOMENT DE L’INTOXICATION Infirmière délivrant de la méthadone dans un centre d’aide aux toxicomanes AUTRES INFORMATIONS UTILES Intox au CO non avérée ? taux de COHb à l’arrivée aux urgences< 10°/, patiente grosse fumeuse, la chaudière du bâtiment où elle travaille ne semblait pas fonctionner le jour du malaise.D’après le directeur, les pompiers se sont rendus sur place pour un même taux de CO qui s’est avéré normal Description générale Age : 39 ans Date de naissance : 15/12/1966 N° de sécurité sociale : Sexe : Masculin  Féminin  F enceinte ? OUI  Age de la grossesse : semaines d’aménorrhées NON  NSP  Fumeur ? OUI  NON  NSP  Nombre moyen de cigarettes fumées quotidiennement : Ou : < 1 cig/j (fumeur occasionnel)  [1 à 10[ cig/j  [10 à 20[ cig/j   20 cig/j  Catégorie socioprofessionnelle : Agriculteur, exploitant  Artisan, commerçant et chef d’entreprise  Cadre et profession intellectuelle supérieure  Etudiant / apprenti / stagiaire  Profession intermédiaire*  Employé  Ouvrier  Autre  Préciser infirmière * Exemples de professions intermédiaires : agents de maîtrise, chefs de chantier, conducteurs de travaux, techniciens Antécédents d’intoxication CO (hors tabagisme) ? OUI  NON NSP  Si oui, date : ___/___/______ Dans le même lieu ? OUI  NON  NSP 

Formulaire b: intoxiqué (1) Symptomatologie clinique Y a-t-il eu des signes évocateurs dans les jours précédents ? OUI  NON  NSP  Si oui, lesquels : Ont-ils donné lieu à une consultation ? OUI  NON  NSP  (tous types de médecins confondus) Si oui : Date Description de la prise en charge Date et heure de la fin de l’exposition au CO : Date 11 /07/ 2006 Heure 12 h 30 mn Durée globale de l’exposition au CO : Connue  Non connue  Si connue : durée 0 jours, 1heures 30 mn Y a-t-il eu mesure de l’imprégnation de la victime par le CO ? oui NON  NSP  Si oui, compléter ci-dessous : Résultat Qui a réalisé la mesure ? Date et heure de la mesure Mesure réalisée avant / après mise sous O2 Délai écoulé depuis la fin de l’exposition au CO Air expiré _____ ppm* ou estimation 9,6% HbCO* Médecin libéral  Samu / Smur  Pompiers  Autre  Préciser urgences hôpital Date : 11 /07/ 2006 Heure : ___ h ____ mn NSP : >16h00, heure d’admission aux SAS  Avant mise sous O2  Après mise sous O2  NSP  ___ h ____ mn NSP, >3h30  * si plusieurs mesures réalisées, noter la valeur la plus élevée

Formulaire b: intoxiqué (2) * si plusieurs mesures réalisées, noter la valeur la plus élevée et son contexte Evolution de l’état de santé Un suivi médical de l’intoxiqué par le médecin du travail est-il réalisé ? OUI  NON  NSP  Si oui : Date de la visite médicale (à porter même si l’état de santé n’a pu être déterminé) : 13 /07/ 2006 Etat de santé : Guérison sans séquelles  Séquelles  Décès  NSP  Si séquelles, de quel type ? Neurologiques  Préciser Cardiaques  Préciser Fœtales (femme enceinte)  Préciser Autres  Préciser Lors du suivi médical (en dehors de la phase aiguë), y a-t-il eu mesure de l’imprégnation par le CO ? OUI  NON  NSP  Si oui, compléter ci-dessous : Résultat Date et heure du prélèvement Air expiré _______ ppm* ou ______ % HbCO* Date : ___/___/______ Heure : ___ h ____ mn NSP  Dosage sanguin ______ % HbCO* ou _______ mL/100 mL* ou _______ mL/L* ou _______ mmoles/L*

Cas clinique Rénovation chaudière au mois d’août Capteur CO mis en place

6 m 3 m Chauffe-eau Armoire Bureau

Cas clinique Epilogue

Epidémiologie Nombre d’intoxication professionnelles au CO SOURCE : base de données EPICEA, INRS

Circonstances d’intoxication Utilisation dans un espace confiné de véhicules, machines ou outils à moteurs thermiques +++ Appareils communs aux causes domestiques : chauffage défectueux : 5 cas. chauffe-eau défectueux : 2 cas. chauffage d’appoint : 3 cas.

Circonstances d’intoxication Appareils et tâches propres au milieu professionnel : groupe électrogène : 4 cas. décolleuse pour papier peint : 2 cas. scie à moteur : 2 cas. appareil de nettoyage à haute pression : 2 cas. chariot élévateur : 3 cas. hotte bouchée : 3 cas. travaux en cuve (gaz de fermentation) 3 cas. autres : four à pain (1), percolateur (1), pompe à moteur thermique (1), un projecteur d’enduit (1),dameuse (1) et travaux en milieu hyperbare.

Prévention Appareils de chauffage Production de CO lors d’un process Entretien annuel Ventilation des locaux Production de CO lors d’un process Captage à la source (circuit fermé ++) Détecteur de CO (mobiles ou fixes) Stockage en extérieur ARI à disposition sur site Formation et information des salariés (exercices d’entrainement ++)

Examen médical des salariés à risque d’exposition A l’embauche Rechercher une pathologie cardio-vasculaire (ECG) Rechercher une pathologie neuro-psychiatrique Examens ultérieurs Interrogatoire ++ En cas de doute, surveillance bio : COHb < 8 % en fin de poste

CAT en cas d’intoxication aigüe Retirer la victime de la zone polluée (protection respiratoire ++++) O2 Transfert en urgence en milieu hospitalier