Syndromes coronaires aigus sans sus décalage du ST Cas clinique

Homme 60 ans Reçu à 10 h aux urgences cardiologiques pour douleur thoracique Quels sont les éléments principaux de votre interrogatoire et de votre examen physique? Quels examens para cliniques prescrivez-vous?(dans l’ordre d’urgence….) Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate?

Interrogatoire: Diagnostic positif / Stratification du risque, Diagnostic différentiels, Complications Antécédents: ++FDR cardiovasculaires Pathologies vasculaires déclarées Asthme, Allergies (CI à votre future ttt…) Pathologies pouvant se compliquer de saignement (chirurgie récente, AVC, ulcère GD) Contexte: Pathologie récente, Immobilisation

Caractéristiques de la douleur++++: Heure de début Mode de survenue Type, localisation, irradiations Mode d’évolution++ Signes associés: Dyspnée Malaise Palpitations Sg généraux Sg digestifs Sg neurologiques

(suite) Examen physique: Dg différentiels et/ou complications Cardiovasculaire et pleuropulmonaire: Bruits du cœur: souffles, galop, frottement Champs pulmonaires: Râles crépitants, sg de pathologie pulmonaire Axes vasculaires++ (autres pathos vasculaires, voie d’abord…) Mollets (TVP?) Abdomen: souffle, aire hépatique Autres: Etat général, téguments (pâleur, cyanose) Sg abdominaux Examen neurologique (déficit)

Examens para cliniques: Stratification du risque Dg différentiels, Complications ECG 18 dérivations (V3r-4r, V7-8-9) < 10 min Biologie: Bilan « standard »(iono - créat, NFS - plaq, CRP) GDS+/-: Dg différentiel (EP), évaluation si IVG Troponine (T/I) <60 min, CPK= Marqueurs de souffrance cellulaire myocardique (Myoglobine pas reco) BNP/NT-pro BNP= Marqueur de dysf°myocardique D-dimères: Dg différentiel (<85 ans, ambulatoire, pas de sn infectieux)

Radiographie standard du thorax: Cardiomégalie, Sg d’IVG Dg différentiel (foyer, épanchement, silhouette aortique) Echocardiographie cardiaque TT: Cardiopathie sous jacente: préexistante ou compliquant le SCA (Dysfonction VG/VD, valvulopathies) Troubles de cinétique Dg différentiels: Epanchement, Cœur droit (EP)

Prise en charge immédiate: Repos strict, A jeun Mise en condition: Mise en place d’une voie d’abord veineux de bon calibre Monitorage TA,ECG,SAO2 Oxygénothérapie si besoin Administration de TNT sublinguale Aspirine bolus IVL 160 à 325 mg Antalgique majeur si besoin: morphine Information du patient

Cet homme est hypertendu traité (candesartan),diabétique de type 2 (metformine),il ne peut vous renseigner sur son bilan lipidique. Il a été traité pour une TVP sous plâtre il y a 30 ans et consomme des antalgiques pour des douleurs arthrosiques des genoux(DIANTALVIC).

La douleur est typique, survenue au repos à 6 heures,et il décrit des épisodes similaires à l’effort depuis plusieurs jours. Elle persiste depuis. A l’examen: TA=160/90 mm Hg, discret souffle au foyer aortique. L’ECG à l’entrée est ci-joint La troponine T est positive (0.30 µg/l-N<0.10) L’ensemble des autres examens est normal.

ECG Dérivations précordiales

Quel donnée simple recherchez-vous à l’examen physique en vue d’écarter un diagnostic différentiel d’urgence? Quel est votre diagnostic(complet= stratification du risque++)? Quelle sera votre prise en charge secondaire hospitalière? Détaillez les classes thérapeutiques de votre ordonnance de sortie et les conseils que vous donnerez à cet homme?

PALPATION DES POULS AUX 4 MB: Asymétrie? Dg différentiel fondamental car: présentation clinique variable (DT à irradiation postérieure, abdominale…) même terrain urgence absolue+++ = DISSECTION AORTIQUE MESURE DE LA TA PALPATION DES POULS AUX 4 MB: Asymétrie? Si doute: TDM Aorte

Diagnostic = Syndrome coronarien aigu sans sus ST A type d’Angor de novo crescendo Avec facteurs prédictifs de gravité: (= d’évolution vers IDM et/ou de décès) Terrain: diabète Sous décalage ST significatif= courant de lésion sous endocardique Elévation de la troponine

Stratification du risque: Facteurs prédictifs de gravité SCA ST- Evalués à la prise en charge puis dans les heures suivantes++++(H6-H12-H24) = Evaluation DYNAMIQUE = Base de la décision thérapeutique

Risque faible: Pas de récurrence des symptômes Pas de sg d’insuffisance cardiaque ECG d’entrée, à H6 et H12 normal Pas d’élévation de la troponine à l’entrée, à H6 et H12 Risque élevé: Angor réfractaire Angor récurrent malgré ttt anti angineux intense + Sous décalage ST>2 mm ou ondes T négatives profondes Signes d’insuffisance cardiaque ou instabilité hémodynamique Troubles du rythme ventriculaires malins (TV/FV)

Risque intermédiaire: Elévation de la troponine Modifications dynamiques du segment ST ou de l’onde T (>0.5 mm), symptomatiques ou non Diabète Insuffisance rénale (Cl< 60 ml/min) FEVG<40% Angor précoce post infarctus Angioplastie coronaire < 6 mois Pontage aorto-coronaire Score de risque (GRACE,…) intermédiaire ou élevé

Prise en charge: Anti-ischémiques: Diminuent consommation O2 myocarde, diminuent la pré charge ventriculaire, vasodilatateurs Bétabloquants: en l’absence de CI(asthme ou BPCO avec hyperréactivité bronchique sévère, troubles de conduction de haut degré, défaillance cardiogénique, hypo TA) Dérivés nitrés: ++ symptomatique Antagonistes Ca2+ non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem): si CI B- ou angor spastique

Anti agrégation plaquettaire: DANS TOUS LES CAS Aspirine: 75-100 mg/j per os après bolus IVL Clopidogrel(PLAVIX): Dose de charge 300 mg (4 cp) ou 600 mg si revascularisation urgente puis 75 mg/j CI aspirine(allergie vraie): Clopidogrel

Anti coagulation: Inhibent l’activation/génération de thrombine DANS TOUS LES CAS Héparines: HBPM: Enoxaparine (LOVENOX):1mg/Kg/12h S/C HNF: bolus 60-70 UI/Kg IVL (max 5000 UI) puis 12-15 UI/Kg/h (max 1000 UI/h)(=3 mg/Kg) Inhibiteur sélectif facteur Xa= Fondaparinux: 2.5 mg/j S/C Durée: 24 h après revascularisation ou jusqu’à sortie

Risque élevé/intermédiaire: Anti-GPIIb-IIIa: Bloquent l’étape finale de l’activation plaquettaire (liaison fibrinogène) Risque élevé/intermédiaire: Tirofiban (Agrastat) ou Eptifibatide (Integrilin) Angioplastie urgente: Abciximab (Reopro) Avant et pendant la procédure

Revascularisation Coronarographie: Risque élevé: Urgente Risque intermédiaire: Précoce: < 72 h Risque faible: Stratégie « conservatrice: examens de dépistage non invasifs Méthode de revascularisation: Selon Tableau clinique Co morbidités Etendue et sévérité des lésions coronaires Angioplastie coronaire ou chirurgie (pontage aorto coronaire) +/- « Tests ischémiques » pour déterminer le retentissement des lésions observées

Traitement au long cours (BASIC): Antiagrégants: Aspirine + Plavix = 1 an Anti-ischémiques: Bétabloquant ou antagoniste calcique TNT sublinguale à disposition Antihypertenseurs si besoin IEC si FEVG<40% Statine Arrêt de travail Contrôle des FDR: Règles hygiéno-diététiques Sevrage tabagique Activité physique régulière (reprise d’activité 1 à 2 mois) Régime hypocholestérolémiant et/ou diabétique

Conclusion: Algorithme décisionnel Recommandations ESC 2007 Angor persistant ou récurrent AUTRES DG URGENTE +/-Modifications ST>2 mm ou T- IC/instabilité hémodynamique/rythmique Elévation Troponine VALIDATION Modification dynamiques ST/T EVALUATION Réponse au ttt Diabète, Insuffisance Rénale INITIALE Biologie: Troponine PRECOCE Altération FEVG(<40%) Segment ST Angor précoce post IDM Score de risque ATCD IDM, ATL< 6 mois, ATCD PAC Risque de saignement GRACE score int ou élevé Exclusion dg différentiels Pas de récurrence angineuse CONSERVATRICE Pas de signes d’IC SCA ST+ Pas de modification ECG (H6-H12) Pas d’élévation de la troponine (H6-H12)