Recommandations OMS 2006 et conséquences sur le terrain (RESAPSI) Dr Gilles RAGUIN GIP ESTHER, Hôpital Saint-Antoine Pr Serge EHOLIE, CHU Treichville, Abidjan Pr PM Girard, Hôpital Saint-Antoine http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/adult/en/index.html

2006 ARV Guidelines Principes généraux Continuer à promouvoir le passage à l’échelle à l’aide d’une approche simplifiée pour le début des ARV (FDC, critères cliniques, suivi bio simple, approche clinique des effets secondaires) Tenir compte des aspects opérationnels et programmatiques et développer une approche de santé publique afin de permettre un accès large et pérenne aux ARV Harmoniser les recommandations de l’adulte, de l’enfant et de la femme enceinte, en les intégrant

Progress towards "3 by 5" targets TARGET MET TARGET MET TARGET MET

Taux d’attrition sous ARV en Afrique SSaharienne (Rosen et al Taux d’attrition sous ARV en Afrique SSaharienne (Rosen et al. Plos Med, Oct 2007) Proportion remaining on ART

Classification OMS de l’infection à VIH Stade clinique OMS Asymptomatique 1 Modéré 2 Avancé 3 Sévère 4

Critères de CD4 pour débuter les ARV chez l’adulte et l’adolescent CD4 (cell/mm3) a Recommandation b < 200 Traiter quel que soit le stade clinique c 200 - 350 Envisager de traiter et débuter avant CD4 < 200 > 350 Pas d’indication à traiter a CD4 cell count should be measured after stabilization of any intercurrent condition. b CD4 cell count supplement clinical assessment and should therefore be used in combination with clinical staging in decision making. c A drop of CD4 cell count below 200 cells/mm3 is associated with a significant increase of opportunistic infections and death. d Initiation of ART is recommended for all HIV-infected patients with any WHO clinical stage 4 disease and some WHO clinical stage 3 conditions, notably pulmonary TB and severe bacterial infections. e Initiation of ART is recommended in all HIV-infected pregnant women with WHO Clinical Stage 3 disease and CD4< 350 cells/mm3.

Traiter quels que soient les CD4 Recommandations de traitement selon le stade clinique, avec ou sans CD4 Stade clinique OMS CD4 non disponibles CD4 disponibles 1 Pas de traitement Traiter si CD4 < 200 a 2 b Pas de traitement 3 Traiter Envisager ARV si CD4 < 350 et traiter si TB ou infection bactérienne sévère ou femme enceinte a c d 4 Traiter quels que soient les CD4 a CD4 cell count advisable to assist with determining need for immediate therapy for situations as pulmonary TB and severe bacterial infections, which may occur at any CD4 level. b A total lymphocyte count of ≤ 1,200/mm3 can be substituted for the CD4 count when the latter is unavailable and mild HIV disease exists. It is not useful in asymptomatic patients. Thus, in the absence of CD4 cell count and TLC, patients with WHO Adult Clinical Stage 2 should not be treated. c Initiation of ART is recommended for all HIV-infected patients with CD4< 350/mm3 and pulmonary TB or severe bacterial infection. d Initiation of ART is recommended in all HIV-infected pregnant women with WHO Clinical Stage 3 disease and CD4< 350 cells/mm3. e The precise CD4 cell level above 200/mm3 at which ARV treatment should be started has not been established.

Principes de choix des ARV de 1ère et 2nde ligne dans une approche de santé publique Utiliser des FDC en 1-2 prises/j Eviter les IP en 1ère ligne (réservées pour la 2nde ligne) Choisir le traitement initial sur des critères d’efficacité, de tolérance et de coût/disponibilité Choisir les ARV alternatifs sur des critères de tolérance, de coût et de disponibilité Les ARV de 1ère ligne doivent pouvoir être disponibles au niveau du district. Les autres sont disponibles au niveau régional et central

2003 ARV GUIDELINES – 1ère LIGNE d4T NVP 3TC AZT EFZ

2006 ARV GUIDELINES – 1ère LIGNE NVP AZT* or d4T 3TC or FTC# EFV TDF* or ABC * AZT and TDF considered as preferred NRTIs

Toxicité des ARV de 1ère ligne et substitutions recommandées Suggestion ABC Hypersensibilité AZT ou TDF ou d4T AZT Anémie a ou neutropénie b intolérance digestivec TDF ou d4T ou ABC Acidose lactique TDF ou ABC d d4T Lipoatrophie / syndrome métabolique e Neuropathie périphérique AZT ou TDF ou ABC TDF Toxicité rénale AZT ou ABC ou d4T EFV Toxicité neurologique NVP ou TDF ou ABC (ou IP) Tératogénicité NVP ou ABC (ou IP) NVP Hépatite EFV ou TDF ou ABC TDF ou ABC (ou IP) Syndrome de Stevens-Johnson g

Retour des CD4 à leur niveau de départ (ou moins) ou Définition clinique, immunologique et virologique de l’échec thérapeutique d’un traitement de 1ère ligne Échec Clinique a Survenue d’un événement clinique de stade OMS 4 (sauf IRIS et exceptions) b c Échec Immuno (CD4 d) Retour des CD4 à leur niveau de départ (ou moins) ou Chute de 50 % par rapport au pic ou Persistance des CD4 < 100 e Échec Virologique Charge Virale > 10 000 copies/ml f This event must be differentiated from the immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) Certain WHO clinical Stage 3 conditions (e.g. pulmonary TB, severe bacterial infections), may not be an indication of treatment failure, and thus not require consideration of second-line therapy; Some stage 4 conditions ( EPTB: simple lymph node TB, uncomplicated TB pleural disease, esophageal candidiasis, recurrent bacterial pneumonia) may not be an indicator of treatment failure and thus not require consideration of second-line therapy; Without concomitant infection to cause transient CD4 cell decrease. Some experts consider that patients with persistent CD4 cell count <50/mm3 after 12 months on ART may be more appropriate. The optimal viral load value at which ART should be switched has not been defined. However, values of more than 10,000 copies/ml have been associated with subsequent clinical progression and appreciable CD4 cell count decline.

Echec immunologique Reste < 100 6 mois 12 mois CD4 Chute > 50 % Retour base Reste < 100

Quand changer d’une 1ère à une 2ème ligne ? Stade Clinique OMS Échec Clinique (CD4, CV pas disponibles) Échec Immunologique (CV pas disponible) Échec Immunologique et Virologique (CD4 et CV disponibles) 1 N/A Ne pas changer Envisager de changer 2 Envisager de changer 3 Changer 4 Clinical failure is defined as an occurrence of new or recurrent WHO clinical stage 3 or 4 event (excluding IRIS). CD4 failure is defined as a fall to (or below) the pre-treatment baseline or a 50% drop from the on-treatment peak level or persistent levels < 100 cells/mm3. Virological failure is provisionally defined as a plasma HIV-1 RNA level >10,000 copies/ml after a minimum of 6 months on therapy.

2003 ARV GUIDELINES – 2ème LIGNE ABC LPV/r ddI SQV/r TDF NFV ou IDV/r

2006 ARV GUIDELINES – 2ème LIGNE ddI ou TDF ± AZT LPV/r ou SQV/r ou ATV/r ou FPV/r ou IDV/r NVP ou EFV si triple NRTI en 1ère ligne ABC ± 3TC NFV si no frigo

Associations d’ARV non recommandées d4T + AZT d4T + ddI a - toxicité cumulée TDF + 3TC + ABC b - taux d’échec élevé TDF + 3TC + ddI c - taux d’échec élevé TDF + ddI + NNRTI d - taux d’échec élevé

Traitement ARV de 1ère ligne et traitement anti-TB CD4 ARV Délai de prescription des ARV par rapport au début des anti-TB CD4  200 Débuter ARV (EFV > NVP > triple INRT) a Après 2-8 semaines 200 < CD4 < 350 Débuter ARV Après 8 semaines CD4  350 Retarder ARV c Réévaluer patient à 8 semaines et en fin de traitement anti-TB CD4 non disponibles Débuter ARV d

Début de 1ère ou 2ème ligne ARV Recommandations pour le suivi biologique dans les contextes à ressources limitées Examens de laboratoire Pré ARV* Début de 1ère ou 2ème ligne ARV Tous les 6 mois En cas de symptômes Test diagnostique VIH  - Hémoglobine (S4, 8 et 12 si AZT) NFS CD4 Test de grossesse Biochimie (ALAT, ASAT, créatinine, glucose, lipides, amylase) ? Charge Virale

Suivi biologique selon le niveau de la pyramide de santé Examens de laboratoire Centre de Santé primaire District Niveau Régional ou central Test de dépistage VIH  Test de confirmation VIH - + Hémoglobine NFS CD4 (nombre absolu et %) Test de grossesse ALAT Biochimie Tests diagnostiques pour IO et coinfections Ziehl pour TB et frottis pour Palu Examen du LCR et diagnostic IST Diagnostic VHB, VHC, cultures, PCP, IOs Charge virale VIH

F. Renaud-Théry and B. Dongmo Nguimfack HIV/AIDS Department WHO Geneva Etat des lieux de la prescription des ARVs dans les pays à ressources limitées F. Renaud-Théry and B. Dongmo Nguimfack HIV/AIDS Department WHO Geneva Joint WHO/UNAIDS informal consultation with pharmaceutical companies on forecasting ARV market up to 2008, Geneva, 16 June 2006

Liste des pays enquêtés Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Cote D'Ivoire Ethiopia Guatemala Haiti India Kenya Lesotho Malawi Mozambique Namibia Nigeria Russian Federation Rwanda Swaziland Tanzania Thailand Uganda Zambia Zimbabwe

Pourcentage des adultes et des enfants sous 1ère et 2ème lignes

Distribution des traitements de 1ère ligne chez les adultes

Distribution des traitements de 2ème ligne chez les adultes

Distribution des traitements de 1ère ligne chez les enfants

Distribution des traitements de 2ème ligne chez les enfants ZDV/3TC/LPV/r 46 % ZDV/ddl/LPV/r 15 % D4T+3TC+NFV 13 % d4T+3TC+LPV/r 11 % ZDV+3TC+ABC 5 % ZDV+ABC+NFV 3 % DDI+3TC+NVP d4T+3TC+ABC 1 % DDl+ABC+LPV/r DDI+ZDV+NFV

Proportion cumulée de patients débutant une 2ème ligne 3 % en moyenne de taux de changement par an

Coût des ARV de 1ère ligne pour les adultes dans les pays à faibles ressources

Coût médian des ARV de 2ème ligne pour adultes dans les pays à faibles ressources

en Afrique – Palm Beach Saly Mbour du 25 au 26 Novembre 2006 Recommandations RESAPSI (réseau africain de praticiens assurant la PEC des PVVIH) Atelier International sur l’Evaluation des Stratégies Thérapeutiques Antirétrovirales en Afrique – Palm Beach Saly Mbour du 25 au 26 Novembre 2006

Objectifs Analyser les protocoles en vigueur et définir pour chaque pays des perspectives d’adaptation et de mise en œuvre des nouveaux schémas OMS

Constats Les nouvelles recommandations de l’OMS sont globalement acceptées sur le fond Leur déclinaison opérationnelle et programmatique nécessite des recommandations spécifiques en vue d’une appropriation et d’une mise en œuvre optimale dans les pays Problèmes de faisabilité, de coût, de planification

Recommandations envers les pays (1) Organiser des ateliers pour la révision des guidelines des pays en tenant compte des recommandations OMS 2006 Faire une planification sur les deux prochaines années pour la mise en œuvre progressive des nouvelles recommandations impliquant des nouvelles clés de répartition budgétaire Exonérer les médicaments, réactifs et intrants des droits de douanes et de taxes Mettre en place un processus d’enregistrement accéléré des médicaments du VIH/Sida dans les pays Améliorer la gestion des stocks de médicaments pour une meilleure adéquation entre les besoins réels et les commandes

Recommandations envers les pays (2) Appuyer la formation aux bonnes pratiques de prescription Renforcer l’évaluation de l’utilisation des ARV dans les pays Renforcer les moyens de diagnostic et de traitement des infections opportunistes Assurer la disponibilité des CD4 Promouvoir les tests pour sérologie VHB et VHC dans le pays Promouvoir la gratuité du suivi biologique et de l’accès au diagnostic biologique précoce chez l’enfant Ne plus recommander la NVP en dose unique dans le cadre de la PTME Disposer des formulations pédiatriques disponibles

Recommandations envers l’OMS Mettre en place un système de comparaison des prix des tests biologiques pour le diagnostic et le suivi du patient VIH Assurer un plaidoyer pour la baisse du prix des tests et la mise en concurrence Améliorer le circuit d’approvisionnement des tests de laboratoire en réduisant au maximum le rôle des intermédiaires qui renchérissent le prix de ces tests Faire la promotion des stratégies alternatives à moindre coût pour le suivi biologique y compris les CD4 et la CV Appuyer la recherche opérationnelle et le suivi-évaluation

Recommandations envers les Laboratoires Pharmaceutiques Réduire de façon significative le prix des nouvelles molécules pour faciliter l’accessibilité financière pour les pays à moyens limités (TDF, ABC, FTC, IP boostées, FDC, formulations pédiatriques) Assurer la disponibilité de la forme sèche du Kalétra dans les pays africains Développer une formulation du ritonavir ne nécessitant pas une conservation réfrigérée Assurer l’enregistrement des médicaments VIH/Sida auprès des autorités pharmaceutiques des pays

Recommandations envers les partenaires financiers Appuyer les pays pour le financement des molécules antirétrovirales de deuxième ligne Accompagner les pays pour le renforcement du diagnostic et du traitement des infections opportunistes Accompagner les pays dans la mise en œuvre des recommandations OMS 2006 Accompagner les pays dans le renforcement des capacités du personnel de soins Appuyer la recherche et le suivi-évaluation

Recommandations pour les membres du RESAPSI Mieux documenter la toxicité et la tolérance des ARV en Afrique (notamment d4T, ABC, TDF) Accompagner les pays dans la stratégie de décentralisation des soins et des traitements Accompagner les pays dans la mise à jour des guidelines nationaux tenant compte des nouvelles recommandations Promouvoir la recherche clinique sur l’efficacité des nouvelles molécules, des schémas simplifiés, sur le syndrome de restauration immunitaire et les co-morbidités Contribuer à assurer la continuité de soins des migrants Collaborer avec les réseaux de gestionnaires des programmes

Impact de 3 scenarii sur l’infection VIH en Afrique subsaharienne 2003–2020 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 2003 2005 2010 2015 2020 Year Treatment-centered Prevention-centered Baseline Comprehensive response Number of new HIV infections (millions) Source: Salomon JA et al. (2005). Integrating HIV prevention and treatment: from slogans to impact 6.1

Conclusion Progresser en qualité et progresser en quantité en même temps Capacités d’absorption des systèmes, des acteurs et des patients Facteurs de blocage persistants Plaidoyer et faisabilité Suivre, évaluer, mesurer