ENCOMBREMENT DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES ET KINESITHERAPIE Anne BISSERIER Paris Descartes 2009

VOIES AERIENNES SUPERIEURES Anatomie Fosses nasales : cornets, méats Communications : sinus frontaux, éthmoïdaux, maxillaires, sphénoïde la trompe d’Eustache le canal lacrymo-nasal Nombreuses fibres sensitives : R éternuement Nombreuses fibres orthosympathiques Valves narinaires, turbinales, septales = zones érectiles

Différences anatomiques VAS de l’enfant par rapport à l’adulte Prolongement des fosses nasales, cavum, oropharynx Important complexe lymphoïde (anneau de Waldeyer) Voile du palais plus long, plus épais Sinus ethmoïdaux, maxillaires Dès la naissance petits volumes, ostium plus large peu développés développé et visible vers 12-18 mois Rareté des sinusites du petit enfant Sinus frontaux et sphénoïdiens vers 7 ans Confusion entre sinusite et rhinite ou rhinopharyngite

Évolution avec l’âge Larynx

VOIES AERIENNES SUPERIEURES Histologie Formation pilosébacée : vestibule nez, fosses nasales (ant) Épithélium de type respiratoire : fosses nasales, pharynx (chorion, glandes sécrétrices) Neuroépithélium (muqueuse olfactive avec glandes de Bowman) Cellules ciliées, caliciformes : stéréociles, langerhans, mastocytes (irritation chronique) Amas lymphoïdes anneau de Waldeyer amygdales Vascularisation riche (veineuse sup et prde, X artérielle)

VOIES AERIENNES SUPERIEURES Histophysiologie libre passage, conditionnement, épuration de l’air poils, valves, choanne étroite, fosses nasales étroites, obliquité entre pharynx et VAI air inspiré humidifié, réchauffé, filtré Cheminement des particules odorantes vers l’organe olfactif

VOIES AERIENNES SUPERIEURES Histophysiologie adaptation flux respiratoire notion de régulation : exo/environnement valves nasales cycle physio alterné, toutes les 4 h

VOIES AERIENNES SUPERIEURES Histophysiologie participation aux défenses immunitaires Ph locaux de défenses formations lymphoïdes pharyngées à effets généraux +++

OBSTRUCTION NASALE chez l’enfant Motif de consultation médicale fréquent Le plus souvent cause bénine, guérison spontanée chez NN, nourrisson : gène respiratoire avec perte d’appétit, source de détresse respiratoire Rhinite obstructive Chez l’enfant : si chronicité retentissement sur croissance massif facial (grand enfant)  SAS Rhinite allergique ou non, rhino-pharyngite, rhinosinusite chronique, hypertrophie adénoïdienne, pathologie de la valve nasale, obstruction nasale par incompétence labiale

Indications de kinésithérapie des VAS Chez les nouveaux-nés, nourrisson Rhinopharyngite Bronchiolite Asthme du nourrisson Chez les enfants Pathologie sécrétante aiguë ou chronique VAS Pathologie bronchique chronique : mucoviscidose, DDB… signe d’accompagnement Asthme  prodrome Chez les malades intubés/ventilés Peu de prescription kinésithérapique

Agent pathogène : allergène, virale, bactérien Obstruction VAS Agent pathogène : allergène, virale, bactérien Inflammation oedème hypersécrétion obstruction

Conséquences de l’obstruction nasale Travail respiratoire Fatigabilité des muscles respiratoires Dyspnée Perte d’appétit, perte de poids Tenir compte des particularités anatomiques et physiologiques de l’appareil respiratoire du petit enfant

Facteurs susceptibles de modifier l’évolution naturelle des rhinopharyngites ATCD d’otite moyenne aiguë récidivante (OMA) (3 en 6 mois) Otite séreuse Immunodépression Âge : pic d’incidence OMA (6 mois et 2 ans) A plus de 3ans : sinusite maxillaire La vie en crèche Otite moyenne aiguë sinusite

Le caractère purulent des sécrétions la présence de fièvre non synonyme d’infection ou surinfection bactérienne Signes suggérant la survenue d’une infection bactérienne Gène respiratoire !!! Fièvre ou fièvre persistante > 3 j Persistance sans amélioration de la toux, rhinorrhée, obstruction nasale après 10 j Irritabilité, réveils nocturnes, otalgie, otorrhée Conjonctivite, œdème palpébrale Troubles digestifs : anorexie, vomissements, diarrhées Éruption cutanée

EVALUATION DE L’OBSTRUCTION A l’oreille Au pourtour des narines Au miroir Test flux antérograde Test flux rhinopharyngé rétrograde corrélation entre encombrements VAS et VAI ? Rhinopharyngite : prodrome ou signe d’accompagnement

Techniques de kinésithérapie VAS Un préalable : faciliter la désobstruction Chambre de réchauffement Humidification, lavage rhinopharyngé Corticoïdes ? Antiseptiques locaux ?

Techniques de kinésithérapie VAS Techniques proprement dites Désencombrement rhinopharyngé Rétrograde Antérograde Mouchage Aspiration nasale Aspiration rhinopharyngée } Les plus utilisées

Désencombrement rhinopharyngé rétrograde

Expectorations recueillies

Efficacité des techniques DRP Spectaculaire : 1 ou 2 séances Toux Température Ronflement nocturne Rétablissement de la respiration nasale Bien-être général du patient Reprise de l’alimentation

Complication des aspirations : EPISTAXIS saignement issu : - zone de Kiesselbac (90% des cas) partie antérieure de la cloison nasale - partie antérieure des fosses nasales

aspiration nasale non systématique  précédée évaluation encombrement des VAS  ventilation naso-buccale avec bruits surajoutés  encombrement sécrétions mouillées  âge < 6 sem  : aspiration systématique ventilation nasale sans bruit surajouté enfant tète normalement  absence d’encombrement  pas d’aspiration ventilation exclusivement buccale encombrement sécrétions sèches et/ou bouchon Age > 6 sem  aspiration si Pb alimentation ou de détresse respiratoire

Matériel d’aspiration sonde à usage unique de taille CH 4 à CH 8 bout émoussé sans œillet latéral  la taille de la sonde choisie selon âge et viscosité sécrétions bocal d’aspiration compresses stériles sérum physiologique en bocal et en dosette aspirateur de mucosités ou vide mural manomètre 100 à 200 mmb

Contre indications des aspirations thrombopénie et autres troubles de la coagulation épistaxis prudence (malformation de la cloison nasale !)

Eléments de surveillance aspirations - hydrater régulière de la muqueuse nasale - limiter les aspirations nasales  pratiquer l’aspiration en un seul temps  en remontant la sonde ne pas insister en cas de difficulté à introduire la sonde (cycle respiratoire nasal alterné ) planifier les soins en interaction avec les autres soignants (effet de potentialisation) - respecter les rythmes de sommeil des enfants  

Incidents des aspirations RGO Vomissements  L’aspiration nasale provoque rarement de réflexe nauséeux à la différence de l’aspiration pharyngée

Conclusion Plusieurs techniques, nombreuses modalités Littérature pauvre Recherche d’être le moins invasif Chez le tout petit, perméabilité VAS essentielle mode naso-nasal

Bibliographie Ass Respirer : la bronchiolite Med Enf 1998; 18/9 Barthe : kinésithérapie de l’infection respiratoire aiguë basse de l’enfant Cah Kin 1992 158/6 Catelain : kinésithérapie dans la bronchiolite Rev Int Ped 1995; 253 Conférence de consensus sur la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson Dutau : La bronchiolite aiguë du nourrisson en pédiatrie ambulatoire : profil clinique et modalités de prise en charge Dutau Ed Paris 1998 Grimpel : Prise en charge thérapeutique de la bronchiolite du nourrisson Enquête multicentrique Med Mal Infect 1993 Marsh : the Hering-Breuer deflationary reflex Am Rev Respi Dis 1993