Les Spondylarthropathies

Pathologies abarticulaires et syndromes douloureux Arthrite Arthrose Affections ostéo-articulaires Rhumatologie Ostéopathies Pathologies abarticulaires et syndromes douloureux Pathologies rachidiennes

Généralité Définition: les spondylarthropathies regroupent plusieurs entités qui ont en commun des facteurs génétiques, une cible pathologique particulière constituée par l’enthèse et des caractéristiques clinique et d’imagerie

Rhumatisme psoriasique Arthites réactionnelles SPA SAPHO SPA SP des indifférenciée SP des entérocolopathies

Généralités Épidémiologie: 0,5% de la population générale Physiopathologie: L’enthèse désigne la zone d’encrage des ligaments, des tendons, et des capsules articulaires sur l’os. Dans les spondylarthropathies, l’enthèse est le siège d’une inflammation qui évolue en 3 phases: Une phase inflammatoire Une phase de fibrose Une phase d’ossification Cette atteinte peut toucher toutes les articulations mais préférentiellement, le rachis, les sacro-iliaques, le calcanéum

Généralités l’articulation peut aussi être touchée, l’inflammation est alors caractérisée par une synovite Facteurs génétiques: Association forte avec le HLAB27 (90% des patients atteints) Les facteurs d’environnement: Rôle déclenchant des agents infectieux dans les arthrites réactionnelles: arthrites aseptiques survenant dans les suites d’une infection digestive ou génitale

Manifestations communes des spondylarthropathies Les spondylarthropathies ont un certain nombre de caractéristiques cliniques, biologiques et radiologiques, qui sont à l’origine du développement de critères diagnostiques Atteintes périphériques: calcanéum (talalgie inflammatoire), orteil ou doigt en saucisse. Le plus souvent sous forme d’une mono ou oligo-arthrite Atteintes axiales: sacro-iliite (douleurs fessières inflammatoires), rachialgies inflammatoires, douleurs intercostales, sternoclaviculaires ou manubriosternales Sensibilité aux AINS Uvéite antérieure

Spondylarthrite ankylosante Définition: rhumatisme inflammatoire caractérisé par une atteinte pelvirachidienne, une évolution vers l’ankylose, une association fréquente aux polyenthésopathies périphériques, une forte association au groupe HLAB27 Épidémiologie: 3 homme pour 1 femme, débute chez le jeune avant 40 ans Clinique: douleurs rachidiennes (rachis lombaire et charnière dorsolombaire), inflammatoire, douleurs sacro-iliaque, enthésopathies périphériques, mono ou oligo-arthrite

Spondylarthrite ankylosante Biologie: syndrome inflammatoire, HLAB27 Imagerie: les anomalies évoluées sont bien visibles en radiographies standard, les lésions débutantes sont mieux appréciées par le scanner et l’IRM Sacro-iliaques: successivement déminéralisation, érosions des berges, condensation et fusion Rachis: érosion du corps vertébral, ossification de l’angle du corps vertébral (syndesmophyte), réalisant à terme « la colonne bambou » Enthésopathies: aspect hérissé de l’os

Spondylarthrite ankylosante Evolution: Imprévisible, par poussée entrecoupé de rémission. L’ankylose a spontanément tendance à s’effectuer en cyphose pouvant aboutir à une perte du regard horizontal, l’ankylose de la cage thoracique et la cyphose peut se compliquer d’insuffisance respiratoire. Ankylose des articulations coxo-fémorales Fracture du rachis Complications extra-articulaires

Arthrites réactionnelles (syndrome de Fiessinger- Leroy-Reiter) Définition: arthrites aseptiques survenant quelques semaines après une infection située à distance de l’articulation Germes en causes: Chlamydia, Ureaplasma, Salmonella, Yersinia Clinique: Articulation: oligo-arthrite des membres inférieurs, manifestations axiales Urétrite Diarrhée Ophtalmologique: Uvéite, Conjonctivite Manifestations cutanées

Rhumatisme psoriasique Appartient au groupe des spondylarthropathies mais emprunte des signes à la PR Particularités: Atteintes des interphalangiennes distales, Association plus faible avec le HLAB27 Spondylarthropathies des enterocolopahies 20% des enterocolopathies inflammatoires (maladie de Crohn, ou recto-colite hémorragique) Particularités: Contre-indication relative des AINS SAPHO: Synovite, Acné, pustulose, hyperostose et ostéite

Traitements symptomatiques AINS: la base du traitement des spondylarthrites !!! Antalgiques: paracétamol, Paracétamol-dextropropoxyphène, tramadol, Morphine (Skenan®) Traitements locaux: Infiltration intra-articulaires (produits cortisoniques voir synoviorthèse isotopique) Orthèse et règles d’économie articulaire Kinésithérapie, physiothérapie, information du patient

Traitement de fond Ils n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité sur l’atteinte pelvi-rachidienne, réservés aux formes périphériques Salazopyrine: 1-4 comp/j surveillance foie: TGO, TGP, NFS (leucopénie, thrombopénie) Méthotrexate: IM ou PO 7,5-20 mg/s traitement de référence !!! Surveillance poumons (allergie rare), foie (TGO, TGP), rein (creat), NFS (leucopénie, thrombopénie) Arava:1 comp/j surveillance foie (TGO, TGP), rein (creat), NFS (leucopénie, thrombopénie) Biothérapies: Anti-TNFa

Le méthotrexate Traitement de fond immunosuppresseur de la PR Forme orale : Novatrex® comprimés à 2,5mg Peut être donné en I.M. Prise hebdomadaire de 7,5mg à 15mg Latence d’activité de 4 à 6 semaines

Risques du Méthotrexate Pneumologique (pneumopathie immuno-allergique ou de fibrose pulmonaire) Radio des poumons ± E.F.R. avant traitement, À contrôler si toux fébrile ou dyspnée. Hépatique (fibrose) Bilan hépatique avant traitement, puis tous les mois (transaminases ++)

Risques du Méthotrexate Atteinte des lignées sanguines N.F.S.plaquettes avant traitement, puis chaque semaine pendant les 3 premiers mois, puis tous les mois Infections avant traitement éliminer un foyer infectieux actif Risque tératogène

Le léflunomide (Arava®) Traitement immunosuppresseur A la même efficacité et les mêmes indications que le méthotrexate. Il n’y a pas de critères de choix entre les deux.

Modalité d’administration du léflunomide (Arava®) Voie orale Dose de charge : 100mg/j les 3 premiers jours 10 ou 20mg/j en suite Actif après 4 à 6 semaines S’améliore encore en 4 à 6 mois Pas d’ajustement posologique chez l’insuffisant rénal et le sujet âgé.

Risques du léflunomide (Arava®) Hépatite médicamenteuse Surveillance du bilan hépatique tous les mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les 2 mois Atteinte des lignées sanguines (leucopénie ++) NFS plaquettes toutes les 2 semaines pendant les 6 premiers mois, puis tous les 2 mois Augmentation (souvent modérée) des chiffres tensionnels Stomatite Chute des cheveux, prurit, eczéma, urticaire

Traitements de fonds: les biothérapies Anticorps monoclonaux ou récepteur soluble bloquant le TNF-a Rémicade, Humira (anticorps monoclonaux) Enbrel (récepteur soluble) Surveillance risques infectieux (tuberculose)

L’infliximab (Rémicade®) L’infliximab (Rémicade®) est un anticorps monoclonal chimérique IgG fabriqué à partir d’une lignée de cellules recombinantes en partie humaine, en partie souris, dirigé contre le TNF-a

cellule inactive Cellule Immuno- compétente inactive TNFa

L’efficacité et la sécurité ont été démontrées seulement en association avec le méthotrexate. Initié et surveillé par un rhumatologue ou un interniste et réservé aux hôpitaux.

Posologie et mode d’administration Présentation sous la forme d’ampoules à 100mg d’infliximab à administrer IV en 2 heures. Dose de 3mg/kg à S0, S2, S6, puis toutes les 8 semaines. En association avec le méthotrexate.

Contre-indications Infection active non contrôlée aiguë ou chronique, Tuberculose active ou « latente » c’est à dire antécédent tuberculeux non déjà traité par antibiothérapie, Insuffisance cardiaque modérée à sévère, Grossesse et allaitement.

Complications Tuberculose : miliaire, extra-pulmonaire,… Infections graves, parfois mortelles, Infections à opportunistes, Réactions allergiques à l’infliximab, anti-corps anti-infliximab, Aggravation d’insuffisance cardiaque.

L’éthanercept (Enbrel®) Présentation sous la forme de poudre à 25mg d’éthanercept à conserver entre +2°C et +8°C et à dissoudre dans son solvant ppi. 1 injection sous-cutanée 2 fois par semaine.

cellule activée cellule inactive Cellule Immuno- compétente TNFa

TNFa cellule inactive Cellule Immuno- compétente inactive Étanercept = récepteur soluble