HTAP Olivier Sanchez (Paris) La Lettre du Pneumologue

Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (1) 2 Contexte L’HTP est une complication fréquente au cours de la drépanocytose La drépanocytose a été individualisée comme une condition associée à la survenue d’une HTAP1 Prévalence pouvant atteindre 30 % chez des adultes drépanocytaires2, mais : Études fondées sur l’estimation échocardiographique de la PAPs : vitesse de régurgitation du flux tricuspide (VIT) ≥ 2,5 m/s Sans confirmation par cathétérisme cardiaque droit1 du diagnostic d’HTP : PAPm ≥ 25 mmHg du mécanisme pré- ou postcapillaire : PAPO ≤ ou > 15 mmHg Objectifs de l’étude Estimer la prévalence de l’HTP chez des adultes drépanocytaires Après dépistage échocardiographique et confirmation par cathétérisme cardiaque droit Définir le mécanisme de l’HTP 1. Galiè N et al. Eur Respir J 2009;34:1219-63. 2. Gladwin MT et al. N Engl J Med 2004;350:886-95. La Lettre du Pneumologue D’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53

Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (2) 3 Méthode (1) Étude prospective multicentrique Patients adultes drépanocytaires homozygotes stables non hospitalisés Échocardiographie de dépistage + cathétérisme cardiaque droit VIT seuil : 2,5 m/s Groupe 1 : pas d’HTP VIT < 2,5 m/s Groupe 2 : pas d’HTP VIT ≥ 2,5 m/s PAPm < 25 mmHg Groupe 3 : HTP confirmée PAPm ≥ 25 mmHg Suivi prospectif pendant 3 ans La Lettre du Pneumologue D’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53

Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (3) 4 Méthode (2) 42 patients exclus de l’étude : – 29 pour insuffisance rénale sévère – 8 pour maladie respiratoire sévère – 5 pour maladie hépatique sévère 445 patients éligibles 403 patients ont signé un consentement éclairé 5 patients exclus du fait d’un état général instable 398 ont eu une échocardiographie de dépistage 289 (73 %) avaient une VIT seuil < 2,5 m/s Groupe 1 289 n’avaient pas d’HTP 109 (27 %) avaient une VIT seuil ≥ 2,5 m/s Groupe 2 HTP infirmée chez 72 patients (PAPm < 25 mmHg) 109 étaient susceptibles de présenter une HTP 96 ont eu un cathétérisme cardiaque droit HTP postcapillaire chez 13 patients (PAPO > 15 mmHg) 13 n’ont pas souhaité de cathétérisme cardiaque droit Groupe 3 HTP confirmée chez 24 patients (PAPm ≥ 25 mmHg) HTP précapillaire chez 11 patients (PAPO ≤ 15 mmHg) La Lettre du Pneumologue D’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53

Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (4) Résultats (1) Variables Groupe 1 (n = 289) Groupe 2 (n = 72) Groupe 3 (n = 24) p Âge (ans) 33 ± 9 36 ± 11 45 ± 10 < 0,001 Antécédent de crise vaso-occlusive (%) 91 85 82 0,13 Antécédent de syndrome thoracique aigu (%) 60 68 78 0,72 Antécédent d’ulcère de jambe (%) 16 10 64 ASAT (UI/l) 38 ± 18 42 ± 17 58 ± 35 Hémoglobine (g/dl) 8,8 ± 1,5 8,7 ± 1,6 8,0 ± 1,8 0,42 Classe NYHA – I/II (%) – III/IV (%) 94 6 93 7 62 38 TM6 (m) 520 ± 88 527 ± 62 404 ± 94 NT-proBNP (pg/ml) 96 ± 123 95 ± 77 961 ± 2 067 La Lettre du Pneumologue D’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53

Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (5) Résultats (2) Variables Groupe 2 (n = 72) Groupe 3 (n = 24) p HTP pré-capillaire (n = 11) HTP post-capillaire (n = 13) VIT (m/s) 2,7 ± 0,2 3,1 ± 0,4 0,001 3,1 ± 0,5 3,0 ± 0,4 POD (mmHg) 7 ± 2 10 ± 6 < 0,001 5 ± 2 13 ± 5 PAPs (mmHg) 28 ± 4 44 ± 7 43 ± 7 45 ± 8 PAPd (mmHg) 12 ± 3 19 ± 6 15 ± 5 22 ± 6 PAPm (mmHg) 19 ± 3 30 ± 6 32 ± 7 PAPO (mmHg) 11 ± 3 16 ± 7 10 ± 3 21 ± 5 DC (l/mn) 8,4 ± 2,1 8,7 ± 1,9 0,60 8,2 ± 16 9,1 ± 2,1 RAP (dyn.s.cm-5) 72 ± 26 138 ± 58 178 ± 55 104 ± 26 Classe NYHA – I/II (%) – III/IV (%) 93 7 62 38 55 45 69 31 TM6 (m) 527 ± 62 404 ± 94 406 ± 107 403 ± 87 NT-proBNP (pg/ml) 95 ± 77 961 ± 2 067 1 443 ± 2 884 479 ± 557 La Lettre du Pneumologue D’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53

Prévalence de l’HTP au cours de la drépanocytose (6) Conclusion 27 % des adultes drépanocytaires en état stable ont une VIT ≥ 2,5 m/s Prévalence proche de celle rapportée dans la littérature La prévalence d’une HTP confirmée par cathétérisme cardiaque droit est beaucoup plus faible : 6 % (24/285) Seule la moitié de ces patients a une HTP précapillaire Les performances diagnostiques de l’échocardiographie comme seul test de dépistage de l’HTP sont médiocres Valeur prédictive positive : 25 % pour un seuil de 2,5 m/s de VIT Utilité d’un algorithme associant l’échocardiographie et le dosage de NT-proBNP ? La Lettre du Pneumologue D’après Parent F et al. N Engl J Med 2011;365:44-53

HTP postembolique chronique : résultats d’un registre (1) 8 Contexte L’HTP postembolique chronique est liée à la persistance et à l’organisation fibreuse de caillots au sein des artères pulmonaires après une ou plusieurs embolies pulmonaires (EP) Deux mécanismes physiopathologiques1 L’obstruction anatomique ± proximale Un remodelage microvasculaire des zones non occluses L’incidence réelle de cette complication demeure inconnue 0,1 à 0,5 % des patients survivent à une EP2 3,8 % à 2 ans selon un suivi prospectif au décours d’une EP3 L’endartérectomie pulmonaire représente le traitement curatif de référence Formes proximales Constitution d’un registre international prospectif Objectif : améliorer les connaissances sur cette pathologie 1. Fedullo P et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1605-13. 2. Fedullo D et al. N Engl J Med 2001;345:1465-72. 3. Pengo V et al. N Engl J Med 2004;350:2257-64. La Lettre du Pneumologue D’après Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011;124:1973-81

HTP postembolique chronique : résultats d’un registre (2) 9 Méthode Registre prospectif de cas incidents (diagnostic ≤ 6 mois) consécutifs 16 pays, 27 centres dont 17 avec chirurgie Février 2007-janvier 2009 HTP postembolique chronique confirmée objectivement Cathétérisme cardiaque droit, scintigraphie ventilation/perfusion, angioTDM, angiographie pulmonaire Après au moins 3 mois d’anticoagulants curatifs Pas de traitements spécifiques de l’HTAP à l’inclusion Évaluation de l’opérabilité Suivi prospectif prévu jusqu’en janvier 2012 679 patients inclus 5 patients non opérés 427 patients opérables 247 patients non opérables 54 patients non opérés – 7 décès – 37 refus de la chirurgie – 10 en attente de chirurgie 373 patients opérés 13 patients opérés 234 patients non opérés 386 patients opérés (56,8 %) La Lettre du Pneumologue D’après Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011;124:1973-81

HTP postembolique chronique : résultats d’un registre (3) Variables Tous les patients (n = 679) Patients opérables (n = 427) Patients non opérables (n = 247) p Âge (ans), médiane [Q1-Q3] 63 [51-72] 61 [48-70] 67 [57-74] < 0,0001 Sexe masculin (%) 50,1 53,4 44,5 0,03 Classe NYHA I/II/III/IV (%) 1/18/69/13 1/19/68/13 1/16/70/13 0,49 TM6 (m), médiane [Q1-Q3] 329 [245-427] 340 [250-435] 315 [223-400] 0,02 Antécédent d’EP (%) 74,8 77,5 70,0 Thrombolyse (%) 14,4 18,5 6,6 0,0009 Filtre cave (%) 12,4 13,7 10,2 0,31 Conditions médicales associées (%) – Thrombophilie biologique – Cancer – Splénectomie – Dérivation ventriculo-atriale 78,4 31,9 12,7 3,4 0,9 77,0 37,1 10,1 1,9 0,7 80,6 23,5 16,6 5,7 1,2 0,29 0,0003 0,01 0,67 La Lettre du Pneumologue D’après Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011;124:1973-81

HTP postembolique chronique : résultats d’un registre (4) Variables Tous les patients (n = 679) Patients opérables (n = 427) Patients non opérables (n = 247) p PAPm (mmHg), médiane [Q1-Q3] 47 [38-55] 0,50 Index cardiaque (l/mn/m2), médiane [Q1-Q3] 2,2 [1,8-2,7] 2,3 [1,8-2,8] 0,13 RAP (dyn.s.cm-5), médiane [Q1,Q3] 709 [480-988] 717 [495-963] 691 [426-1 051] 0,75 AngioTDM thoracique (%) - Lésions vasculaires proximales - Hypertrophies des artères bronchiques - Perfusion mosaïque 60,4 68,4 76,6 70,1 75,0 82,4 43,0 57,0 67,1 < 0,0001 0,0008 0,0007 Traitements spécifiques de l’HTAP 28 % (patients opérables)/54 % (inopérables) Endartérectomie pulmonaire réalisée chez 386 patients Complications péri-opératoires : 49 % ; HTP persistante : 17 % Faible mortalité péri-opératoire : 4,7 % ; mortalité à 1 an : 7 % Dépend de l’expérience du centre La Lettre du Pneumologue D’après Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011;124:1973-81

HTP postembolique chronique : résultats d’un registre (5) Conclusion Un antécédent d’EP aiguë est retrouvé chez plus de 70 % des patients ayant une HTP-postembolique chronique Des comorbidités sont fréquemment retrouvées, notamment chez les patients inopérables 56 % des patients avec une HTP-postembolique chronique peuvent bénéficier d’une chirurgie curatrice (endartérectomie pulmonaire) Mortalité péri-opératoire faible et dépendante de l’expérience du centre chirurgical Les traitements spécifiques de l’HTAP sont fréquemment prescrits, y compris chez les patients opérables La Lettre du Pneumologue D’après Pepke-Zaba J et al. Circulation 2011;124:1973-81

Un dépistage échocardiographique annuel est recommandé4, 5 Impact sur la survie à long terme du dépistage de l’HTAP associée à la sclérodermie (1) 13 Contexte L’HTAP est une complication sévère de la sclérodermie à l’origine d’une importante morbimortalité1, 2 Diagnostic retardé à un stade évolué3 Traitements spécifiques significativement moins efficaces que dans l’HTAP idiopathique4 Un dépistage échocardiographique annuel est recommandé4, 5 Diagnostic à un stade plus précoce5 Instauration plus précoce d’un traitement spécifique6 L’impact sur la survie à long terme d’un dépistage de l’HTAP chez des patients sclérodermiques n’est pas connu 1. Le Pavec J et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;181:1285-93. 2. Steen VD et al. Ann Rheum Dis 2007;66:940-4. 3. Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30. 4. Galiè N et al. Eur Respir J 2009;34:1219-63. 5. Hachulla E et al. Arthritis Rheum 2005;52:3792-800. 6. Galiè N et al. Lancet 2008;371:2093-100. La Lettre du Pneumologue D’après Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30

Impact sur la survie à long terme du dépistage de l’HTAP associée à la sclérodermie (2) 14 Méthode Origines comparées des 2 cohortes de patients 2 registres multicentriques français1, 2 Cas incidents d’HTAP associée à la sclérodermie Registre français de l’HTAP1 Octobre 2002-juillet 2003 Prise en charge “courante” : Diagnostic d’HTAP après suspicion clinique (dyspnée, IVD, syncope…) Registre ItinerAIR Sclérodermie2 Septembre 2002-juillet 2003 Dépistage de l’HTAP Échocardiographie : VIT Cathétérisme cardiaque droit de confirmation Prise en charge thérapeutique laissée à la libre appréciation du clinicien Suivi prospectif pendant 8 ans Registre français de l’HTAP1 674 patients consécutifs (adultes) Registre ItinerAIR-Sclérodermie2 599 patients consécutifs (adultes) Autres HTAP (n = 600) Cas de sclérodermie + HTAP prévalents (n = 29) HTAP + sclérodermie (n = 74) Dépistage (échocardiographie) [n = 570] Cas de HTAP + sclérodermie prévalents (n = 58) Cathétérisme cardiaque droit après suspicion d’HTAP (ViT > 3 m/s ou ViT = 2,5-3 avec dyspnée inexpliquée) Revue des dossiers par le comité d’adjudication Cohorte de cas incidents diagnostiqués en pratique courante (n = 16) Cohorte de cas incidents dépistés (n = 16) 1. Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30. 2. Hachulla E et al. Arthritis Rheum 2005;52:3792-800. La Lettre du Pneumologue D’après Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30

Résultats (1) Caractéristiques Pratique courante (n = 16) Dépistage p Impact sur la survie à long terme du dépistage de l’HTAP associée à la sclérodermie (3) Résultats (1) Caractéristiques Pratique courante (n = 16) Dépistage p Âge (ans) 62,7 ± 14,7 63,9 ± 12,7 0,80 Femmes (n, %) 12 (75) 15 (94) 0,33 Sclérodermie systémique diffuse (n, %) 2 (12) 8 (50) 0,052 Classe NYHA (n, %) – I/II – III/IV 0 (0)/2 (12) 11 (69)/3 (18,5) 1 (6)/7 (44) 8 (50)/0 (0) 0,036 TM6 (m) 249 ± 105 317 ± 127 0,19 POD (mmHg) 10 ± 5 6 ± 3 0,02 PAPm (mmHg) 49 ± 11 34 ± 10 0,0004 PAPO (mmHg) 9 ± 4 10 ± 3 0,28 DC (l/mn) 3,59 ± 1,1 5,96 ± 1,5 < 0,0001 RAPi (dyn.s.cm-5.m-2) 1 500 ± 602 613 ± 400 La Lettre du Pneumologue D’après Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30

Résultats (2) Délai de prescription d’un traitement spécifique Impact sur la survie à long terme du dépistage de l’HTAP associée à la sclérodermie (4) Résultats (2) 100 % 81 % (IC95 : 51-93 %) 73 % (IC95 : 43-89 %) 64 % (IC95 : 33-84 %) Patients dépistés 75 % (IC95 : 46-90 %) 31 % (IC95 : 11-54 %) 25 % (IC95 : 8-47 %) p = 0,0037 HR = 4,15 (IC95 : 1,47-11,71) 17 % (IC95 : 3-39 %) Patients “pratique courante” 1 3 5 8 Traitements conventionnels Diurétiques et warfarine moins fréquemment utilisés chez les patients dépistés Traitements spécifiques Utilisés seuls ou en association dans la même proportion dans les 2 cohortes Délai de prescription d’un traitement spécifique un peu plus court chez les patients de la cohorte “pratique courante” (p = 0,23) La Lettre du Pneumologue D’après Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30

Le dépistage échocardiographique de l’HTAP au cours de la sclérodermie Impact sur la survie à long terme du dépistage de l’HTAP associée à la sclérodermie (5) Conclusion Le dépistage échocardiographique de l’HTAP au cours de la sclérodermie Permet le diagnostic et la prise en charge précoces d’HTAP moins sévères Améliore la survie à long terme La Lettre du Pneumologue D’après Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011;63:3522-30

Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (1) 18 Contexte La classe fonctionnelle NYHA permet d’évaluer le retentissement symptomatique de l’HTAP1 4 classes Facteur pronostique très important1, 2, 3 Lors du diagnostic Malgré une importante variation interobservateur L’impact pronostique de la modification de la classe fonctionnelle NYHA au cours du suivi est moins bien documenté Évaluer si les patients en classe fonctionnelle NYHA III qui passent en classe I/II ont une meilleure survie à 2 ans que ceux restant en classe III 1. Galiè N et al. Eur Respir J 2009;34:1219-63. 2. D’Alonzo et al. Ann Intern Med 1991;115:343-9. 3. Humbert M et al. Eur RespirJ 2010;36:549-55. La Lettre du Pneumologue D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

Méthode Patients HTAP inclus dans le registre nord-américain REVEAL1 Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (2) 19 Méthode Patients HTAP inclus dans le registre nord-américain REVEAL1 ≥ 18 ans En classe NYHA III à l’inclusion dans le registre Ayant eu au moins 1 réévaluation dans l’année suivant l’inclusion Lors de la 1re réévaluation après l’inclusion : Délai : 4 ± 3 mois (médiane : 3 mois [0-12]) Si classe NYHA I/II : améliorés Si classe NYHA IIII : inchangés Si classe NYHA IV : aggravés Données du 30 août 2010 n = 3 518 Critères d’exclusion Non-appartenance à la classe NYHA III n = 1 922 Classe NYHA III à l’inclusion n = 1 596 Pas de réévaluation à 1 an n = 514 Classe NYHA III + réévaluation à 1 an n = 1 082 Âge < 18 ans à l’inclusion n = 20 Analyse de cohorte Patients en classe NYHA III, ayant eu une réévaluation à 1 an, âgés de 18 ans à l’inclusion n = 1 062 1. Benza RL et al. Circulation 2010;122:164-72. La Lettre du Pneumologue D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

Variables à l’inclusion améliorés vs inchangés Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (3) Résultats Variables à l’inclusion dans le registre Améliorés III  I/II (n = 277) Inchangés III (n = 705) Aggravés III  IV (n = 80) p améliorés vs inchangés Âge (ans) 51 ± 15 55 ± 15 56 ± 14 < 0,001 Sexe féminin (%) 81 84 0,90 Cas incidents (≤ 3 mois) [%, n] 34 (95) 27 (190) 28 (22) 0,022 Sous-groupe HTAP (groupe 1 OMS) idiopathique (%, n) 46 (128) 49 (345) 50 (40) 0,27 POD (mmHg) 9 ± 5 9 ± 6 10 ± 5 0,59 PAPm (mmHg) 51 ± 14 49 ± 12 50 ± 12 0,095 PAPO (mmHg) 10 ± 4 11 ± 4 0,79 IC (l/mn/m2) 2,4 ± 0,9 2,4 ± 0,8 2,3 ± 0,3 0,33 RAPi (U Wood/m2) 21 ± 11 19 ± 10 18 ± 8 0,025 La Lettre du Pneumologue D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

Cohorte totale des patients en NYHA III Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (4) Résultats : courbes de survie des patients en classe NYHA III à l’inclusion (1) Cohorte totale des patients en NYHA III 88 ± 2 % 76 ± 2 % 34 ± 6 % Améliorés III  I/II (n = 277) Inchangés III (n = 705) Aggravés III  IV (n = 80) LogRank, p < 0,001 Patients à risque (n) Améliorés 277 273 267 253 243 230 222 206 199 Inchangés 705 667 628 584 550 526 505 478 440 Aggravés 80 61 47 42 35 30 26 24 20 La Lettre du Pneumologue D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

Cas incidents : diagnostic d’HTAP ≤ 3 mois Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (5) Résultats : courbes de survie des patients en classe NYHA III à l’inclusion (2) Cas incidents : diagnostic d’HTAP ≤ 3 mois 86 ± 4 % 78 ± 4 % 65 ± 11 % LogRank, Améliorés vs inchangés, p = 0,043 Inchangés vs aggravés, p = 0,081 Améliorés vs aggravés, p = 0,002 Améliorés III  I/II (n = 95) Inchangés III (n = 190) Aggravés III  IV (n = 22) Patients à risque (n) Améliorés 95 93 89 81 74 65 59 47 45 Inchangés 190 178 166 142 124 114 104 89 74 Aggravés 22 18 15 15 12 12 11 10 9 La Lettre du Pneumologue D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

Cas prévalents : diagnostic d’HTAP > 3 mois Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (6) Résultats : courbes de survie des patients en classe NYHA III à l’inclusion (3) Cas prévalents : diagnostic d’HTAP > 3 mois 89 ± 2 % 75 ± 2 % Améliorés III  I/II (n = 182) Inchangés III (n = 515) Aggravés III  IV (n = 58) 23 ± 6 % LogRank, p < 0,001 Patients à risque (n) Améliorés 182 180 178 172 169 165 163 159 154 Inchangés 515 489 462 442 426 412 401 389 366 Aggravés 58 43 32 27 23 18 15 14 11 La Lettre du Pneumologue D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

Impact de l’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA sur la survie (7) 24 Conclusion Les patients avec HTAP dont l’état s’améliore, leur permettant de passer de la classe fonctionnelle III de la NYHA à la classe I/II, ont une survie à 2 ans significativement meilleure que ceux restant en classe III Pas de différence cas incidents/cas prévalents Les changements de classe fonctionnelle sont associés à une modification significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes III  I/II : + 28 ± 6 m (p < 0,001) III  IV : – 39 ± 14 m (p = 0,008) Ces données suggèrent que la classe fonctionnelle I/II de la NYHA est un objectif thérapeutique important à atteindre La Lettre du Pneumologue D’après Barst R et al. ERS 2011. Eur Respir J 2011;38(Suppl.55):abstract 2384

En résumé, pour la pratique 25 Au cours de la drépanocytose, la prévalence de l’HTP confirmée par cathétérisme cardiaque droit est faible et la moitié est d’origine postcapillaire Malgré une présentation clinique similaire, les patients avec une HTP postembolique chronique opérables et non opérables ont des comorbidités différentes Le dépistage de l’HTAP au cours de la sclérodermie améliore la survie La classe fonctionnelle I/II de la NYHA est une cible thérapeutique à atteindre au cours de l’HTAP La Lettre du Pneumologue