IMPACT sur la DÉPRESSION Sidney Kennedy MD, FRCPC Professeur de psychiatrie, Université de Toronto Psychiatre en chef, University Health Network Roger S McIntyre MD, FRCPC Professeur associé de psychiatrie et de pharmacologie, Université de Toronto | Chef, Unité de psychopharmacologie et des troubles de l’humeur University Health Network Peter J. Lin MD, CCMF Directeur, Initiatives dans le domaine des soins primaires Centre canadien de recherche en cardiologie

Objectifs d’apprentissage À la fin de cette séance, les participants devraient être en mesure : D’effectuer le dépistage et l’évaluation diagnostique du trouble dépressif majeur (TDM) De choisir et administrer, dans l’ordre approprié, les traitements antidépresseurs optimaux en fonction de leur efficacité, de leur innocuité et de leur tolérabilité

Prévalence et fardeau À l’heure actuelle, 1,6 million de Canadiens souffrent de dépression (soit un nombre comparable à celui des personnes souffrant du diabète ou d’une maladie du coeur) La dépression est la principale cause d’invalidité prolongée chez les travailleurs canadiens La dépression est une cause importante de mort prématurée, et pas seulement de suicide

Facteurs de risque de dépression Stresseurs rapprochés (p. ex. des conflits dans le milieu de travail) éloignés (p. ex. l’adversité subie pendant l’enfance) Antécédents familiaux Perte d’un être cher Tempérament/personnalité Conditions socioéconomiques Comorbidité médicale/psychiatrique Certains médicaments

Dépression : Que traitez-vous? Quelques symptômes plutôt qu’un syndrome Les lignes directrices NICE suggèrent « d’attendre tout en faisant preuve de vigilance » pendant un maximum de 2 semaines Un syndrome Des épisodes de dépression majeure surviennent chez les personnes souffrant de TDM ou de trouble bipolaire Ces épisodes peuvent comporter des composantes mélancoliques, atypiques, saisonnières et psychotiques Comorbidité avec d’autres troubles psychiatriques ou médicaux

Outils pour la dispensation de soins en fonction des paramètres mesurés Dépistage Détecter la dépression (questionnaire PHQ à 2 items) Écarter la présence d’un trouble bipolaire (MDQ) Diagnostic Vue d’ensemble du DSM-IV Prédicteurs de la dépression bipolaire Évaluation du risque de suicide Suivi des symptômes HAMD-7 (médecin) QIDS-SR (patient)

Questionnaire sur la santé du patient (PHQ) Dépistage de la dépression Au cours des deux dernières semaines, a. vous êtes-vous senti(e) triste, déprimé(e) ou désespéré(e)? b. avez-vous eu peu d’intérêt ou de plaisir à faire certaines choses? Plus de la moitié des jours : résultat positif Moins de la moitié des jours : résultat négatif Si aucune de ces deux situations ne correspond à la réalité, chercher à en savoir plus sur l’éventualité d’une dépression

Questionnaire sur les troubles de l’humeur. Dépistage du Questionnaire sur les troubles de l’humeur Dépistage du trouble bipolaire Remarque : 2 réponses positives ou plus doivent vous inciter à entreprendre une évaluation plus approfondie

Comment diagnostiquer un épisode dépressif majeur SYSTÈME « SIGE CAPS » Sommeil - Insomnie ou hypersomnie Intérêt - Humeur dépressive et/ou perte d’intérêt ou de plaisir Guilt (culpabilité) – Impression de n’avoir aucune valeur, ou sentiment de culpabilité Énergie - Fatigue ou perte d’énergie Cognition - Diminution de l’aptitude à penser, se concentrer, prendre des décisions Appétit - Importante augmentation ou diminution du poids Psychomotricité – agitation ou retard Suicide – Pensées récurrentes de mort ou de suicide 1. Cinq points ou plus (doivent comprendre l’humeur dépressive et/ou la perte d’intérêt) 2. Entre maintenant et > 2 semaines 3. Changement par rapport au fonctionnement antérieur 4. Cause d’une détresse/incapacité importante 5. Ne s’explique pas par un problème médical général ou un trouble lié à l’usage d’une substance

Dépression bipolaire | Conseils pour poser un diagnostic Survient à un âge plus précoce Antécédents familiaux de trouble bipolaire I ou II Dépression rebelle au traitement/récurrente Taux élevé de comorbidités médicales (p. ex. migraine)/psychiatriques (p. ex. anxiété, utilisation de substances) Taux élevé de symptômes atypiques Taux élevé de dépression post-partum et d’exacerbations prémenstruelles Dépression saisonnière SECTION 7 | page 41 Lignes directrices CANMAT sur le trouble bipolaire 2007

Évaluation des risques de suicide Sheehan et al. 1998 Évaluation des risques de suicide Facteurs de risque Enquête systématique Démographiques Cliniques Sexe masculin Tentatives antérieures Adolescent ou Antécédents familiaux de personne âgée dépression et de suicide Au chômage Désespoir Isolement social Impulsivité et agitation Célibataire/séparation/ Caractéristiques psychotiques divorce Réseau de soutien déficient Alcoolisme/abus de substances Traits de personnalité limite/antisociale Troubles médicaux ou psychiatriques chroniques Sortie récente de l’hôpital Au cours du mois écoulé, avez-vous : Points C1. Pensé qu’il vaudrait mieux que vous soyez mort(e)? 1 C2. Souhaité vous faire du tort? 2 C3. Pensé au suicide? 6 C4. Établi un projet de suicide? 10 C5. Tenté de vous suicider? 10 Au cours de votre existence : C6. N’avez-vous jamais tenté de vous suicider? 4 TOTAL____ RISQUE DE SUICIDE Faible 0–5 points Modéré 6–9 points Élevé 10 points ou plus

Outils pour la dispensation de soins en fonction des paramètres mesurés Dépistage Détecter la dépression (questionnaire PHQ à 2 items) Écarter la présence d’un trouble bipolaire (MDQ) Diagnostic Vue d’ensemble du DSM-IV Prédicteurs de la dépression bipolaire Évaluation du risque de suicide Suivi des symptômes HAMD-7 (médecin) QIDS-SR (patient)

Échelle d’appréciation de la dépression de Hamilton à 7 items HUMEUR DÉPRESSIVE (sentiments de tristesse, de désespoir, d’impuissance, de dévalorisation) Avez-vous ressenti de la déprime ou de la dépression au cours de la semaine écoulée? À combien de reprises avez-vous ressenti ces sentiments, et pendant combien de temps?  Absence de symptôme Ces états affectifs ne sont signalés que si l’on interroge le patient Ces états affectifs sont signalés verbalement de façon spontanée Ces états affectifs sont exprimés non verbalement, c’est-à-dire par l’expression faciale, la posture, la voix et la tendance à pleurer Ces états affectifs ont été PRESQUE EXCLUSIVEMENT les seuls qui ont été exprimés par communications spontanées tant verbales que non verbales 2. SENTIMENTS DE CULPABILITÉ (autocritique, reproches envers soi-même) Au cours de la semaine écoulée, vous êtes-vous senti(e) coupable au sujet de quelque chose que vous avez fait ou d’une déception que vous avez causée à d’autres personnes? Avez-vous l’impression que votre maladie est un châtiment? S’adresse des reproches (sentiment d’avoir déçu les autres) Idées de culpabilité ou rumination à propos d’erreurs ou d’actes répréhensibles commis dans le passé Considère que sa maladie actuelle est un châtiment. Délires de culpabilité Entend des voix accusatrices ou dénonciatrices, ou a des hallucinations visuelles menaçantes ou les deux 3. INTÉRETS, PLAISIR, PARTICIPATION AUX ACTIVITÉS (travail et activités) Êtes-vous toujours aussi productif(ve), au travail et à la maison? Éprouvez-vous toujours le même intérêt à vous investir dans les activités qui vous intéressent habituellement? Aucune difficulté Pensées et sentiments d’incapacité, de fatigue ou de faiblesse liés aux activités, au travail ou aux loisirs Perte d’intérêt pour les activités (révélée directement par le sujet, ou indirectement par son apragmatisme, son indécision et son hésitation) Diminution du temps effectivement consacré aux activités, ou baisse de productivité A cessé de travailler à cause de sa maladie actuelle 4. TENSION, NERVOSITÉ (anxiété psychologique) Vous êtes-vous senti(e) plus tendu(e) que d’habitude cette semaine? Vous êtes-vous beaucoup inquiété(e)? Tension subjective et irritabilité S’inquiète à propos de choses sans grande importance Attitude craintive se manifestant par l’expression faciale ou la parole Exprime ses craintes avant d’être questionné(e)

Un score de 3 ou moins sur l’échelle AMD-7 indique une « rémission » Échelle d’appréciation de la dépression de Hamilton à 7 items 5. SYMPTÔMES PHYSIQUES DE L’ANXIÉTÉ (anxiété somatique) À quel point ce symptôme vous a-t-il dérangé(e) au cours de la semaine écoulée? NE NOTEZ PAS CE SYMPTÔME S’IL EST CLAIREMENT DÛ À UN MÉDICAMENT Au cours de la semaine écoulée, avez-vous éprouvé un de ces symptômes? GI - bouche sèche, gaz, indigestion, constipation, diarrhée, crampes, éructation, CV - palpitations, maux de tête RESP - hyperventilation, soupirs Nécessité d’uriner fréquemment Transpiration  Aucun symptôme Symptômes légers Symptômes modérés Symptômes graves Symptômes invalidants 6. NIVEAU D’ÉNERGIE (symptômes somatiques) Quel a été votre niveau d’énergie durant la semaine écoulée? Vous êtes-vous senti fatigué(e)? Avez-vous ressenti des maux, des douleurs ou de la lourdeur dans les membres, le dos ou la tête? Lourdeur dans les membres, le dos ou la tête (maux de dos, maux de tête, douleurs musculaires; perte d’énergie et fatigabilité) Tout symptôme nettement caractérisé vaut 2 points 7. SUICIDE (idées, pensées, projets, tentatives) Au cours de la semaine écoulée, avez-vous pensé que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue ou qu’il vaudrait mieux que vous mouriez? Avez-vous songé à vous faire du mal ou même à vous suicider? Avez-vous fait quoi que ce soit pour vous faireHave you done anything to hurt yourself? A l’impression que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue Souhaite être mort(e) ou songe à se suicider Idées ou gestes suicidaires Tentatives de suicide (toute tentative à prendre au sérieux vaut 4 points) Un score de 3 ou moins sur l’échelle AMD-7 indique une « rémission »

Soins dispensés en fonction des résultats obtenus avec des outils de mesure Auto-évaluation par le patient - QIDS-SR 16 Énoncés tirés de l’Inventaire sommaire de symptomatologie dépressive Pour chaque item, entourez l’énoncé qui vous décrit le mieux au cours des sept derniers jours. Sentiment de tristesse : 0 Je ne me sens pas triste. 1 Je me sens triste moins de la moitié du temps. 2 Je me sens triste plus de la moitié du temps. 3 Je me sens triste la plupart du temps. Concentration et capacité de prise de décision : 0 Il n’y a pas de changement dans mes capacités habituelles de concentration ou de prise de décision. 1 Je me sens parfois indécis(e) ou je trouve que mon attention se disperse. 2 La plupart du temps, je lutte pour fixer mon attention ou pour prendre une décision. 3 Je suis incapable de me concentrer suffisamment pour lire, ou je suis incapable de prendre une décision même peu importante. Pour visualiser l’ensemble du document, consultez le site http://www.ids-qids.org/

Dépression : Que traitez-vous? Quelques symptômes plutôt qu’un syndrome Les lignes directrices du NICE suggèrent « d’attendre tout en faisant preuve de vigilance » pendant un maximum de 2 semaines Un syndrome Des épisodes de dépression majeure surviennent chez les personnes souffrant de TDM ou de trouble bipolaire Ces épisodes peuvent comporter des composantes mélancoliques, atypiques, saisonnières et psychotiques Comorbidité avec d’autres troubles psychiatriques ou médicaux

Troubles anxieux comorbides État de stress post-traumatique Trouble d’anxiété sociale Trouble panique Trouble obsessivo-compulsif Trouble anxieux généralisé Depression = Dépression

Troubles comorbides liés à la consommation de substances psychoactives QUESTIONNAIRE CAGE Cut down on your drinking? (Réduire votre consommation d’alcool?) Annoyed you by criticizing your drinking? (On vous a irrité en critiquant votre consommation d’alcool?) Guilty about your drinking? (Votre consommation d’alcool engendre-t-elle un sentiment de culpabilité? Eye opener (Vous arrive-t-il de boire un verre le matin?) ON CONSIDÈRE QU’UNE RÉPONSE PAR « OUI » À 2 QUESTIONS OU PLUS EST CLINIQUEMENT SIGNIFICATIVE. Un tiers des patients souffrant d’un trouble de l’humeur ont abusé de substances psychoactives pendant la plus grande partie de leur vie 20 % des sujets présentant des problèmes d’alcoolisme ont souffert de troubles de l’humeur pendant la plus grande partie de leur vie Parmi les personnes qui abusent de substances psychoactives, le pourcentage de celles qui souffrent également de troubles anxieux et de l’humeur varie entre 30 % et 60 % Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994, Regier et al. JAMA 1990, Merikangas et al. Addict Beh 1998, Enns et al. Can J Psychiatry 2001 Ewing. JAMA 1984;252:1905-1907

La dépression en concomitance avec des affections médicales générales VIH/SIDA 5 – 20 % Coronaropathie 16 – 19 % Maladie cérébrovasculaire (AVC) 25 – 30 % Maladie de Parkinson 28 – 51 % Épilepsie 20 – 55 % Cancers divers 5 – 20 % Diabète sucré 20 – 40 % Embonpoint /obésité 40 – 70 %

Pourcentage d’obèses de classes I-III L’obésité chez les patients souffrant d’un trouble de l’humeur et dans des populations générales 30 25 * 20 * Population générale 15 Pourcentage d’obèses de classes I-III Trouble de l’humeur 10 5 Total Hommes Femmes *p < 0,05 McIntyre RS, et al. Can J Psychiatry 2006;51:137-143.

Troubles de l’humeur : un facteur de risque de trouble métabolique La prévalence du diabète sucré et de l’obésité est deux fois plus élevée chez les patients atteints de troubles de l’humeur que dans les populations témoins Une insulinorésistance entraînant des troubles de la glycorégulation peut provoquer des problèmes cardiovasculaires, de l’ostéoporose et des anomalies de la fonction cognitive chez les patients souffrant de troubles de l’humeur Existence d’un lien bidirectionnel entre les troubles de l’humeur et le contrôle du diabète McIntyre RS, et al. Ann Clin Psychiatry. 2007 Oct-Dec;19(4):257-64

Létalité de la dépression suite à un infarctus du myocarde Déprimés (n = 35) Non-déprimés (n = 187) > quintuplement de la mortalité 20 15 Taux de mortalité (%) 10 5 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 Mois après l’IM Risque relatif : 5,74, IC à 95 % 4,61-6,87, p = 0,006 Frasure-Smith et al, JAMA 1993

Commentaires des participants Utilisation d’échelles d’évaluation Évaluation du risque de suicide Dépistage des troubles cardiométaboliques chez les patients potentiellement dépressifs Dépistage de la dépression au sein de populations souffrant d’affections somatiques

Objectifs d’apprentissage À la fin de cette séance, les participants devraient être en mesure : D’effectuer le dépistage et l’évaluation diagnostique du trouble dépressif majeur (TDM) De choisir et administrer, dans l’ordre approprié, les traitements antidépresseurs optimaux en fonction de leur efficacité, de leur innocuité et de leur tolérabilité

Le traitement efficace de la dépression : Application des lignes directrices cliniques Choix de la modalité de traitement initiale Psychothérapie ou pharmacothérapie Optimisation, substitution et combinaison Essais d’efficacité clinique et théorique Prévention des rechutes Surveiller les effets secondaires et l’observance Traitement d’entretien Prophylaxie saisonnière Kennedy SH, Lam RW, Nutt DJ & Thase ME. 2007.

Lignes directrices pour les psychothérapies fondées sur des données probantes Thérapie cognitive et thérapie interpersonnelle Leur efficacité dans le traitement du TDM de gravité légère à modérée est comparable à celle des médicaments Peuvent s’avérer moins efficaces en cas de dépression grave Accès limité pour des raisons de disponibilité et de coûts Segal, Whitney & Lam, 2001.

Lignes directrices pour le traitement du TDM par antidépresseurs Traitements de première intention Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et agents à double mode d’action (Preuves de niveau 1) Traitements de deuxième intention L’amitriptyline et la clomipramine sont plus efficaces que les ISRS chez les patients dépressifs hospitalisés (Preuves de niveau 2). Les questions d’innocuité et de tolérabilité doivent toutefois être prises en considération. Traitements de troisième intention Autres ATC et IMAO compte tenu des questions d’innocuité et de tolérabilité (Preuves de niveau 2) Adapted from Kennedy et al, Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1): p38s –58s.

Faits nouveaux dans le domaine des traitements par antidépresseurs depuis 2001 Accent mis sur la rémission Nouveaux antidépresseurs Études d’efficacité théorique Études d’efficacité pratique Données d’innocuité et de tolérabilité

Compte-rendu des essais directs Venlafaxine p/r à des comparateurs actifs Bupropion p/r à des comparateurs actifs Escitalopram p/r à des comparateurs actifs Duloxétine p/r à venlafaxine

Venlafaxine p/r à des comparateurs actifs Réduction supplémentaire non significative de 1,31 point sur l’échelle HAM-D p/r à la fluoxétine (p = 0,13) NTT de 12 (IC à 95 % = 7 à 50) pour un répondeur supplémentaire p/r à la fluoxétine 80 Venlafaxine * 70 * Comparateur * 60 * Taux de rémission (%) 50 * 40 30 20 10 Escitalopram Escitalopram Fluoxétine Fluoxétine Fluoxétine Fluoxétine Fluoxétine Fluoxétine Fluoxétine Paroxétine Paroxétine Sertraline Sertraline Bupropion * Différence significative observée lors du traitement. Remarque : il se peut que les fourchettes posologiques utilisées dans le cadre de ces études dépassent les limites des fourchettes approuvées au Canada. Agency for Healthcare Research and Quality. Janvier 2007. Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol 2006; 26(5):482-8.

Bupropion p/r à des comparateurs actifs 70 60 * 50 Taux de rémission (%) 40 Bupropion 30 Comparateur 20 10 Sertraline Sertraline Sertraline Fluoxétine Fluoxétine Fluoxétine Paroxétine Venlafaxine Escitalopram * Différence significative observée lors du traitement. Remarque : il se peut que les fourchettes posologiques utilisées dans le cadre de ces études dépassent les limites des fourchettes approuvées au Canada. Agency for Healthcare Research and Quality. Janvier 2007. Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol 2006; 26(5):482-8. Clayton AH, et al. J Clin Psychiatry 2006; 67(5):736-46.

Escitalopram p/r à des comparateurs actifs Réduction supplémentaire, sous escitalopram, de 1,25 point sur l’échelle MADRS p/r au citalopram NTT de 14 (IC à 95 % = 7 à 111) pour un répondeur supplémentaire p/r au citalopram 80 70 * 60 * Taux de rémission (%) 50 40 30 Escitalopram 20 Comparateur 10 Venlafaxine Venlafaxine Citalopram Citalopram Citalopram Fluoxétine Bupropion * Différence significative observée lors du traitement. Remarque : il se peut que les fourchettes posologiques utilisées dans le cadre de ces études dépassent les limites des fourchettes approuvées au Canada. Agency for Healthcare Research and Quality. Janvier 2007. Clayton AH, et al. J Clin Psychiatry 2006; 67(5):736-46.

Taux de rémission (%) Semaine Duloxetine p/r à venlafaxine : Taux de rémission combinés issus de 2 essais randomisés contrôlés Duloxétine 60-120 mg/jour 71 67 70 Venlafaxine 150-225 mg/jour NS à chaque date d’évaluation 60 53 52 50 37 Taux de rémission (%) 40 32 30 20 11 10 10 2 4 8 12 Semaine Perahia et al. J Psychiat Res, 2008

Prévention des récidives en cas de dépression hivernale % de patients subissant un épisode de dépression saisonnière p = 0,26 p = 0,49 p < 0,001 Étude A Étude B Étude C Modell et al, Biol Psychiatry 2005

Résumé des études d’efficacité théorique La venlafaxine a affiché une modeste supériorité par rapport aux ISRS, mais non au bupropion. Le bupropion s’est avéré supérieur à la venlafaxine, et comparable aux ISRS. L’escitalopram s’est avéré supérieur au citalopram, et comparable aux autres agents. La duloxétine et la venlafaxine étaient équivalentes.

Un traitement continu réduit le nombre de rechutes La poursuite du traitement antidépresseur a réduit de 70 % le risque de rechute 50 41 40 p < 0,00001 30 Taux moyen de rechute (%) 18 20 10 Traitement actif Placebo Aperçu systématique des résultats observés lors d’essais randomisés portant sur la poursuite d’un traitement antidépresseur chez des patients atteints de troubles dépressifs qui ont répondu à un traitement aigu. Des données issues de 31 essais randomisés ont été regroupées (4 410 participants). Geddes JR, et al. Lancet 2003; 361(9358):653-61.

Recommandations relatives à la pharmacothérapie d’entretien Pendant au moins 6 mois après la rémission clinique, pour tous les patients (Preuves de niveau 1) Pendant au moins 2 ans chez les patients présentant les facteurs de risque suivants : âge avancé, caractéristiques psychotiques, épisodes chroniques, épisodes récurrents (3 ou plus dans le courant de la vie), épisodes fréquents (2 ou plus en 5 ans), épisodes difficiles à traiter, et épisodes graves (Preuves de niveau 2) Maintenir la même dose d’antidépresseurs que dans la phase aiguë Réduire lentement la posologie pour éviter les symptômes reliés à l’interruption du traitement (Preuves de niveau 3) Kennedy SH, Lam RW et al, Can J Psychiatry . 2001;46(Suppl.1):38s-58s.

Raison de la non-adhésion au traitement et de son interruption Doit se rappeler de prendre son médicament Gain de poids important Incapacité d’avoir un orgasme Perte de la libido Réduction de la posologie suite à l’amélioration de l’état Inefficacité du traitement Insatisfaction par rapport aux effets du traitement sur l’humeur Fatigue durant la journée Jamerson B. Affiche présentée à l’occasion de l’assemblée annuelle de l’American Psychiatric Association; 5-10 mai 2001; New Orleans, LA.

Tolérabilité des antidépresseurs EFFETS INDÉSIRABLES Troubles sexuels Gain de poids Somnolence, sédation Asthénie, fatigue Vertige Transpiration Troubles gastro-intestinaux Constipation Frissons Sécheresse buccale Maux de tête Insomnie Duloxétine D’après Kennedy SH, et al. Can J Psychiatry 2001;47(Suppl 1):38S-58S avec mises à jour provenant de l’e-CPS.

Dysfonction sexuelle associée aux antidépresseurs Demandez s’il y a eu des changements au niveau : Du désir/de l’intérêt sexuel (libido) De l’excitation sexuelle (lubrification, érection) De l’orgasme/de l’éjaculation De la satisfaction liée à la fonction sexuelle Baldwin, 2001

Sexe FX – Échelle d’évaluation des effets sur la fonction sexuelle Questionnaire à 13 items auto-administré ou administré par le clinicien Stimulation (0-16) 5. Difficulté à avoir une érection/se lubrifier 6. Une érection/stimulation sans être touché(e) 7. Entreprendre une activité sexuelle 8. Difficulté à garder une érection/à se lubrifier Désir (0-16) 1. Envie de se livrer à une activité sexuelle 2. Fantasmes 3. Intérêt pour prendre l’initiative 4. Aptitude à se sentir d’humeur à faire l’amour Orgasme (0-12) 9. Aptitude à éjaculer/à avoir un orgasme 10. Prendre plus de temps 11. Incapacité d’éjaculer/d’avoir un orgasme Satisfaction (0-20) 12. Satisfaction associée à la fonction sexuelle 13. Jouir d’une vie sexuelle empreinte de romantisme Voir le site www.mdpu.ca pour visionner l’échelle complète. Kennedy et al Can J Psychiatry, 2006

Fréquence des épisodes de dysfonction sexuelle attribuables à des antidépresseurs < 10 % 10-30 % > 30 %* Bupropion Mirtazapine Moclobémide Citalopram Duloxétine Escitalopram Venlafaxine Fluoxétine Fluvoxamine Paroxétine Sertraline Kennedy, Lam, Nutt & Thase, 2007

Stratégies de prise en charge de la dysfonction sexuelle Réduire la dose Retarder la prise de la dose en soirée Fenêtre thérapeutique Non-ISRS Nombreuses options Efficacité limitée À prendre avant le début de l’activité Ajustements posologiques Changement d’antidépresseur Agents d’appoint

Agents d’appoint pour la prise en charge de la dysfonction sexuelle Mécanisme Exemple Remarques Antagonisme 5HT Cyproheptadine Peut inverser l’effet antidépresseur Agonisme 5HT1A Buspirone Efficacité limitée Antagonisme adrénergique Yohimbine Cause une transpiration excessive, une augmentation de la fréquence urinaire, de l’anxiété Agonisme cholinergique Béthanécol Cause de la diarrhée et de la transpiration Agonisme dopaminergique Amantadine, bupropion Peut s’avérer utile en cas d’anorgasmie

Risque de gain pondéral associé aux antidépresseurs Agent Risque de gain pondéral ATC ++++ IMAO RIMA 0/- ISRS +/- Bupropion Venlafaxine Duloxétine Mirtazapine ++ McIntyre et al. Psychotropic-induced weight gain: liability, mechanisms and treatment approaches. Bermudes R, Keck P, McElroy S eds. Arlington, Va: American Psychiatric Association Press; 2006.

Neurocognition et dépression Une dépression non traitée est associée à une perturbation de la vitesse psychomotrice, de la mémoire, du maintien de l’attention et de l’aptitude à résoudre des problèmes (Fossati et al, 2002) Certains antidépresseurs perturbent la cognition : rappel différé de mots : paroxétine (Schmidt et al, 2001) Certains antidépresseurs améliorent la cognition : Amélioration de l’attention, de la fluidité verbale, de la planification motrice : bupropion (Gualtieri & Johnson, 2007) Apprentissage verbal : duloxétine (Raskin et al, 2007)

Taux de survenue de crises convulsives sous divers antidépresseurs Antidépresseur Taux de crises† Bupropion XL Paroxétine Sertraline Citalopram Venlafaxine XR 0,10 % 0,15 % 0,20 % 0,25 % 0,0-0,26 % †Risque de crises convulsives sous antidépresseur aux fourchettes posologiques thérapeutiques approuvées D’après le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS), 2007

Risque de suicide et antidépresseurs La controverse : Les antidépresseurs sont accusés d’augmenter la « suicidalité » On démontre régulièrement que les antidépresseurs réduisent le nombre de « suicides menés à terme » Les preuves disponibles à l’heure actuelle : On observe plus souvent une augmentation de la suicidalité non fatale chez les enfants et les adolescents sous antidépresseurs (à l’exception de la fluoxétine), mais non chez les adultes et les personnes âgées La majorité des méta-analyses ne montrent pas que les antidépresseurs ont un effet statistiquement significatif sur les taux de suicide observés chez les adultes et les adolescents Conclusions : Nécessité de faire preuve d’une plus grande prudence et d’évaluer systématiquement le risque de suicide Les avantages semblent l’emporter sur les risques Dahlberg & Lundin, 2005; Sakinofsky, 2007

Que faire en cas de non-réponse Association ou ajout d’autres agents? Optimisation de la dose? Changement? Fava M et al. 1996; Cadieux RJ. 1998; Nelson JC. 2000; Ostroff RB et al. 1999.

Recommandations du CANMAT pour la prise en charge de la non-réponse Une fois qu’un antidépresseur est choisi, une amélioration initiale (réduction d’au moins 20 % des scores sur les échelles d’évaluation de la dépression) devrait être observée en l’espace de 3 à 4 semaines. Dans le cas contraire, les interventions suivantes sont indiquées : Traitements de première Optimiser l’antidépresseur en augmentant la dose compte tenu de la tolérance du patient intention (Preuves de niveau 2) Traitements de deuxième Passer à un antidépresseur exerçant une action neurochimique différente Ajouter du lithium ou de la tri-iodo-thyronine (T3) (Preuves de niveau 1) Traitements de troisième Passer à un antidépresseur exerçant une action neurochimique similaire (Preuve de niveau 2) intention Ajouter de la buspirone ou un antipsychotique atypique tel que l’olanzapine (Preuves de niveau 2) Associer à un autre antidépresseur (Preuves de niveau 3) Non recommandé Ajouter du pindolol (Preuves de niveau 2) Can J Psychiatry . 2001;46(Suppl.1):38s-58s.

STAR*D : Essai d’efficacité pratique Niveau I (n = 2876) Taux de rémission Citalopram : 28 % Niveau II (n = 1439) Passer à : 18-25 % bupropion, sertraline, venlafaxine, thérapie cognitive Ajouter : 30 % citalopram+bupropion, citalopram+buspirone, citalopram+thérapie cognitive Niveau III (n = 377) Passer à : 16-25 % mirtazapine, nortriptyline Ajouter : 12-20 % niveau II + Li, niveau II +T3 Niveau IV (n = 109) tranylcypromine, mirtazapine + venlafaxine : 7-14 %

Résultats de STAR*D par niveau de traitement Rémission (%)

Antidépresseurs de première génération Quand faut-il envisager un traitement par ATC ou IMAO? Les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ont une efficacité comparable à celle des agents actuellement utilisés en première intention Des considérations de tolérabilité et d’innocuité compromettent sérieusement leur utilisation par les non-spécialistes En cas de dépression rebelle au traitement, les spécialistes utilisent ces deux classes d’agents dans le cadre d’interventions entreprises en troisième intention

IMPACT sur la dépression : Résumé Établir le diagnostic de TDM Réduire le risque associé à une comorbidité Dispenser des soins conformes aux lignes directrices Choisir les antidépresseurs et les administrer selon un ordre approprié, en fonction de leur efficacité, de leur tolérabilité et de leur innocuité Se rappeler la nécessité d’administrer un traitement d’entretien et de prévenir les rechutes

Commentaires des participants sur les traitements