INITIATIVE DE GRATUITE DE LA CESARIENNE ET DE Ministère de la Santé et de la Prévention ------------------------- Le Conseiller Technique chargé de l’Économie de la Santé INITIATIVE DE GRATUITE DE LA CESARIENNE ET DE L’ ACCOUCHEMENT AU SENEGAL Atelier sur « l’Accès Financier aux Services de Santé pour les plus Pauvres » Dakar du 02 au 04 novembre 2010

1. Vue d’ensemble du financement des soins de santé au Sénégal Le système de santé du Sénégal se présente sous forme pyramidale à 3 niveaux :l’échelon périphérique qui correspond au district sanitaire ;l’échelon régional qui correspond à la région médicale; et l’échelon central. La DNS est de 254 196 425 119 Fr et représente à 5,55% du PIB et correspond à une moyenne de dépenses de santé par tête d’habitant de 40 dollars US en 2005 soit 23 450 F CFA Le budget du MSP est estimé environ à 9%. du Budget national Les fonds publics s’élèvent à 91,4 milliards de F. Les fonds privés s’élèvent à 109,4 milliards de F dont 87% ménages, 9% employeurs, 3% autres privés et 1% des Ongs. Les fonds du Reste du Monde sont de 53,4 milliards de F avec 59% qui proviennent de la coopération bilatérale. Systèmes de prise en charge: seules 20% de la population sénégalaise bénéficie d’une assurance maladie le reste effectue des paiements directs.

2.Objectifs et buts de l’initiative/politique Le gouvernement du Sénégal a introduit la politique de gratuité des soins à l'accouchement et de la césarienne en janvier 2005 dans les EPS des 7 régions les plus pauvres du pays, et en janvier 2006 dans les autres six régions du pays excepté Dakar, la capitale afin de réduire les obstacles financiers (il s’agit essentiellement de ne pas faire payer l’acte, donc le geste d’urgence, mais les autres soins sont restés payants). Cette initiative a eu pour objectif d'améliorer l'accessibilité aux services de soins maternels et d’augmenter ainsi le nombre d’accouchements faits dans des structures sanitaires, ce qui devrait réduire le nombre de décès maternels et périnatals.

3.Principaux piliers de la politique Le paquet de soins concerne, les accouchements dans les CS et les PS les césariennes dans les CS à SOU (Soins Obstétricaux d’Urgence) et dans les hôpitaux à l’exception de Dakar Population cible toutes les femmes en état de grossesse ou enceinte dans les régions ciblées qui accouchent par césarienne dans le secteur public; tous les accouchements normaux dans les centres et PS Source et mécanisme de financement Source de financement : allocation budgétaire de 2006 à 2009 : 439.676.000 F CFA par an / 2010: 489 676 000 F CFA Mécanisme de financement Au démarrage de l’initiative il y a eu mise en place de kits ( accouchement et césarienne) via la PNA et préfinancement des hôpitaux. Ces kits offerts remplaçaient les paiements effectués par les usagers sur le lieu de l'accouchement .En 2007 le mécanisme a évolué vers le remboursement de la somme de 55.000 Francs CFA aux HR et CS2 par césarienne Modalités de paiement des prestataires _ Gestion: comité national s’appuyant sur les régions et les districts. Collaboration avec la centrale d’achat des médicaments niveau national et régional pour les kits _ Système de paiement: fonds transférés en début d’année aux HR en fonction du volume de travail de la charge de travail. Districts reçoivent des kits

4.Processus de la conception et mise en place de la politique 1/2 Une des initiatives présidentielles en faveur de la SR est :l’introduction progressive de la gratuité de la césarienne et des accouchements. Facteurs pris en compte disparités régionales et équité Selon la dernier EDS la RMM est de 401 pour 100 000 naissances avec des disparités allant de 123 pour 100 000 pour Dakar a 743 pour 100 000 a Tamba. Le taux de césarienne est de 10% a Dakar et de 0;5 % a Matam Difficultés pour les certaines femmes d’accoucher dans les structures de santé du fait d’un manque de ressources financières Comité de pilotage est composé de la DS , la DSR, la DAGE , la CAS/PNDS , le CT N° 2 , la DSR, et de la DES. Sous la présidence du DS , les membres de ce comité ont eu plusieurs séances de travail pour opérationnaliser cette initiative.

4.Processus de la conception et mise en place de la politique 2/2 Cadre juridique: Décision: N° 010111 et N° 010471 du MSPM/DAGE autorisant le versement à la PNA et aux EPS pour les Kits. Fiche technique sur démarrage Implication et renforcement des capacités des prestataires: Élaboration et mise à disposition d’outils de gestion du projet : dossier médical, partographe, fiche de stock, fiche de rapport mensuel etc. …Réunion pour la mise en place des kits avec les MCR ET MCD .Engagement des agents de santé et des membres de comités de santé Élaboration sous la coordination du comité de pilotage dès l’entame du processus d’un plan de communication budgétisé confié au SNEIPS. Large Sensibilisation des autorités administratives et politiques des agents de santé, des CS, à travers des CRD, CDD et CLD et autres rencontres avant le démarrage de la politique dans chaque région.

5. Suivi et Evaluation 1/2 Au plan national, un comité de coordination a été mis en place pour superviser l’initiative au sein du Ministère de la Santé, incluant des représentants de la DSSP, de la DRS , des EPS et des districts. Au début, la DSSP dirigeait la mise en œuvre, mais cette responsabilité a été transférée à la DRS au novembre 2005. l ’ensemble du budget de l’état affecte aux initiatives de gratuite s’éléve a environ 9 milliards de fr

5. Suivi et Evaluation 2/2 .Quelques Résultats augmentation de 8%  des accouchements au niveau des postes de santé augmentation des références de 49% entre 2004 et 2005 à 4% en 2006 augmentation de l 'utilisation des services prise de décision par rapport à la référence ou à l'évacuation devenue plus rapide Moyenne d’accouchements et césariennes/Sage Femme 73 contre 53 Ressources accrues pour les HR et CS2 61$ par césariennes plus qu’elles ne coutent réellement

Evolution du nombre d’accouchements de 2004 à 2006

Evolution du nombre de césariennes de 2004 à 2006

6.Forces et faiblesses du processus et de l’initiative Initiatives Points forts Points faibles Césariennes Adhésion des populations Rapidité de la PEC Sécurité mère et enfant mieux assurée Surcharge travail des gynécologues Utilisation irrégulière du partogramme aux patientes Contenu kit incomplet Mise en place tardive des préfinancements Déstabilisation ressources financières Accouchements Plus grande adhésion des populations Rapidité des interventions Surcharge travail Comptes des structures en déficit constant Non effectivité de la compensation des débours annexes.

6.Forces et faiblesses du processus et de l’initiative/politique d’après l’expérience vécue jusqu’ici 2/2 La non compilation des données au niveau des sept régions les plus pauvres du Sénégal que sont Ziguinchor, Sedhiou Kolda, Kaolack Kaffrine , Kedougou et Tamba risque de rendre l’extension difficile vers l’agglomération dakaroise alors que sa contribution à la pauvreté du pays est la plus grande. l’extension ne portant que sur les césariennes ,la majorité des ménages pauvres seront ainsi exclue du bénéfice de cette initiative du fait de ce ciblage.

7. Principaux défis Généralisation de l’initiative pourrait se faire sous certaines conditions : Une formalisation du processus et des modalités de gestions Un ciblage individuel, volontaire et contrôlé en recourant aux services de l’État spécialisé dans le domaines et disposant déjà de bases de données fiables et bien entretenues Une prise en compte des possibilités budgétaires réelles de l’État et des autres acteurs. le paquet de services offert a été réadapté suivant les besoins de la population cible

8. Perspectives /changements/ évolutions envisagés et pourquoi Le ministère de la Santé et de la prévention a pris l’option d’étendre dans un premier temps la gratuité de la césarienne (accouchement par opération chirurgicale) aux (EPS) des départements de Pikine, Guédiawaye et Rufisque, avant de l’élargir ensuite au département de Dakar Il ya la nécessité de documenter l’initiative en vue d’une extension dans la région de Dakar qui regroupe 23% de la population sénégalaise et qui contribue pour 18.4 % à l’incidence la pauvreté nationale. Il ya la nécessité d’élaborer un manuel de procédures de la gestion du schéma de gratuité

9. Leçons apprises La nécessité de revoir le coût les tarifs des césariennes pour éviter de payer les hôpitaux régionaux plus que ne leur coûtent La politique, subsidie essentiellement les kits et non les autres coûts au niveau des hôpitaux des districts. Ceci devrait être revu si on veut que les accouchements normaux soient réellement gratuits. Il faut créer une catégorie de financement pour les accouchements qui ne sont ni normaux ni une césarienne (par exemple: épisiotomie, ventouse, traitement de l’infection, transfusion). Le financement des césariennes devrait être plus étroitement lié au nombre réalisé avec des vérifications et des ajustements rétrospectifs rapides. Les dettes vis-à-vis de la PNA devraient être apurées rapidement et les mécanismes pour commander, suivre et financer les kits améliorés.