Réduire les barrières financières pour un meilleur accès aux soins de santé: construire sur le nouvel élan politique Atelier technique de partage d’expériences en matière de formulation et mise en œuvre des politiques Dakar, 2-4 novembre 2010 Bruno Meessen, Institut de Médecine Tropicale, Anvers

Plan Contexte et dynamiques. Etude ‘multi-pays’ Unicef. L’atelier régional de Dakar.

Contexte: un environnement favorable : Dix ans de croissance en Afrique. L’attention accordée à la santé dans les différentes instances mondiales. Les Objectifs de Développement du Millénaire. L’Initiative en faveur des Pays Pauvres Très Endettés « PPTE » (« HIPC ») La Déclaration de Paris et adhésion croissante au support budgétaire. Un nouveau leadership au niveau des présidents africains dans le domaine de la santé. Harmonization for Health in Africa. Mais… : Crise financière mondiale, crise des finances publiques dans les pays riches.

Afrique: dynamique politique forte sur l’accès financier (‘gratuité’)

Afrique: dynamique politique forte sur l’accès financier (‘assurance-santé’) Ghana: NHIS, 65% (2010) Rwanda: mutuelles, RAMA, MMI = 95% (2009) (et beaucoup d’autres pays)  défi d’intégration entre les différentes stratégies!

Ailleurs: autres innovations sur l’accès financier Fond d’Equité pour les plus pauvres (‘Health Equity Fund’), Cambodge (Madagascar, Mali, Mauritanie, Bénin…) Bons (‘vouchers’) Allocation conditionnelle (‘Conditional Cash Transfer’)

Au niveau global : progression vers un consensus? Tarification des soins aux usagers: Longtemps, une polarisation entre les défenseurs de la tarification des soins et les opposants. Reconnaissance que la tarification des soins constituent une barrière pour les plus pauvres et un frein dans l’utilisation de certains services ‘coûts-efficaces’ pour progresser vers les ODM. Différents moments et documents ont marqué un soutien politique pour le retrait du paiement au « point de service » (gratuité subventionnée ou assurance- santé) pour des services-cibles ou des groupes-cibles. Ex: réunion de New- York, février La réflexion a glissé sur le financement des ces mesures (et leur pérennisation), sur leur formulation, leur mise en œuvre et leur intégration avec d’autres stratégies (ex. financement basé sur la performance) et dans une vision de système à consolider.

Etude multi-pays « Unicef » Commanditée à l’IMT en Six pays: Burkina Faso, Burundi, Ghana, Liberia, Ouganda et Sénégal. Objectifs: décrire ce qui se passait en Afrique en matière de gratuité des soins (ou subvention); identifier des leçons. Méthode: revue de la littérature et visites des pays (4/6); focus opérationnel (‘bonnes pratiques’). Résultats repris dans des rapports pays (4/6) et un rapport d’ensemble. Partagé à New-York en 2/2009.

Etude multi-pays « Unicef »: résultats (1) Dynamique politique nationale forte. - ODM? (cf. focus femmes enceintes et enfants) - Illusion du ‘gain rapide’ (‘quick win’)? Financement par IPPTE (HIPC). Différence entre Afrique Francophone (retrait de participation ciblée) et Anglophone (retrait de participation universelle). Découplage entre les niveaux politique et technique. Faible implication des partenaires.

Etude multi-pays « Unicef »: résultats (2) Matières à préoccupation: - Mesures précipitées dans certains pays. - Manque d’implication et d’information d’acteurs-clés. - Sous-financement. - Mesures accompagnantes insuffisantes. - Nécessité de s’attaquer aussi aux autres barrières. - Engagement politique est ‘friable’ sur le temps.

Etude multi-pays « Unicef »: résultats (3) Questions méritant plus d’attention: - Mode de rémunération des prestataires (output versus input). Convergence avec stratégie du ‘Financement Basé sur la Performance’ (‘Performance Based Financing’)? - Monitoring et Evaluation. - Mécanismes pour partager les leçons apprises au niveau régional. -

Etude multi-pays « Unicef »: résumé La question pour les agences internationales n’est pas «tarification ou pas» mais «comment accompagner les gouvernements qui prennent de telles initiatives». L’étude multi-pays a mis en exergue que des transferts de connaissances entre pays africains seraient bénéfiques aux politiques. Deux propositions faites à New-York (2/2009): - Organiser un atelier régional. - Consacrer une communauté de pratique à ce domaine de connaissance.

Atelier régional de Dakar Résultat d’une consultation large début 2010: - Focus technique et non politique. - Nécessité d’identifier les bonnes pratiques et les partager. - Pas de langue de bois. - Volonté de s’inscrire dans la durée. S’inscrit dans la dynamique « Harmonization for Health in Africa », témoignage d’une volonté de travailler ensemble en partant de la demande des pays.

Concepts-clés Rien n’est gratuit. Préférez (ou entendez): « Retrait (partiel ou total) de la participation financière des usagers au point de service » (« partial or full removal of user fee at the point of use »). L’inaccessibilité a des dimensions de ‘genre’, de culture, géographique… Accès financier: les coûts indirects peuvent être une barrière plus importante. Ne pas nier la dimension politique, nationale ou internationale; la gestion des parties prenantes. -

Je vous remercie.

Objectifs de l’atelier 1. Partage inter-pays d’expériences. 2. Ebaucher un corpus commun de leçons apprises et de bonnes pratiques (focus sur le «comment»). 3. Formuler des recommandations techniques aux décideurs politiques et aux partenaires techniques et financiers (avec un souci de s’inscrire dans une logique de système).

Objectifs de l’atelier 4. Favoriser, au niveau de chaque pays, les mécanismes de concertation pour favoriser l’harmonisation des initiatives visant l’amélioration de l’accès financier des groupes prioritaires. 5. Lancer une dynamique régionale durable d’échange de connaissances sur la problématique d’intérêt, en mettant les praticiens au cœur de la dynamique de réseau, la communauté de pratique « accès financier aux soins de santé ». -