PRISE EN CHARGE D’UN BRULE PRESENTE PAR:NKURUNZIZA Charles Etudiant en Doctorat III/UNR Stagiaire a l’HOPITAL DE KABUTARE BENIMANA Christophe

PLAN INTRODUCTION PHYSIOPATHOLOGIE CLASSIFICATION EPIDEMIOLOGIE(hopital de kabutare) PRISE EN CHARGE CONCLUSION

I.INTRODUCTION .La brûlure est une destruction du revetement cutané voire des plans sous-jascents par un agent causal:thermique,chimique,electrique, radiations ionisantes. Le pronostic est en jeu dès que la brûlure depasse 20 % de la surface corporelle chez l’adulte,10% chez l’enfant. Sa gravite:fonction de l’etendue,profondeur,age,et localisation.

II.PHYSIOPATHOLOGIE Modifications hemodynamiques et hydro- electrolytiques .augmentation de la permeabilite capillaire. .affinite des tissus léses pour l’eau et le sodium. hypovolemie-insuf.circulatoire oedeme et prise de poids insuf. renale

PHYSIOPATHOLOGIE(SUITE) La fonction cardiaque: .depression myocardique-chute du debit cardiaque Les pertes liquidiennes par exsudation et par evaporation. Hemolyse intravasculaire:aggraver l’hypovolemie et deficit circulatoire.

PHYSIOPATHOLOGIE(SUITE) Modifications metaboliques: Les brûlures étendues entraînent un hypermétabolisme considérable pouvant multiplier par plus de deux fois les besoins caloriques normaux. Pertes de chaleur en relation avec la perte de l’isolant cutané et l’évaporation à la surface de la brûlure. Sécrétion massive, en réponse au stress, d’hormones calorigènes (catécholamines, glucagon, cortisol). Libération de produits de l’inflammation à partir de la brûlure (cytokines, radicaux libres, prostaglandines,kinines,histamine).

PHYSIOPATHOLOGIE(SUITE) La fonction respiratoire:diminution de la capacite residuelle fonctionnelle par: *brulures thoraciques constrictives *ileus paralytique *douleur:impossibilite de respiration profonde. *oedeme pulm.reactionnel (par lesion de la membrane alveolo-capillaire souvent majore par le remplissage vasculaire) .

PHYSIOPATHOLOGIE(SUITE) Modification des defenses immunitaires>diminution des moyens de lutte contre l’infection,effets suppresseurs des mediateurs de l’inflammation Modifications de l’hemostase: .facteurs II,VII,X,XII sont fortement diminues . plaquettes diminuent plus tardivement et plus progressivement.

PHYSIOPATHOLOGIE(SUITE) Atteinte digestive et hepatique: .lesions muqueuses .ileus intestinale .cytolyse hepatique moderee—alteration 2aire de la fonction hepatique .hepatomegalie par steatose hepatique.

PHYSIOPATHOLOGIE(SUITE) brulure Modif medico-chimique de la peau Reponse inflamatoire systemique thermoregulation exsudation(perte Hydroelectrolytique) plasma oedeme Electroly- tes Sd loge rhabdo- myolyse Sd de loge rhabdomyolyse hypovolemie Organes nobles

III.CLASSIFICATION DES BRULURES Selon l’etendue: *Règle de 9 de WALLACE(plus utilisée) *Tables de LUND et BROWDER Règle de 9 de WALLACE pour adulte Tete et cou:9% Tronc:FA:18%,FP:18% MS:9%+9%=18% MI:18%+18%=36% Organes genitaux externes:1%

CLASSIFICATION(SUITE) Regle de Wallace pour enfant Tête et cou17 % Face antérieure du tronc18 % Face postérieure du tronc18 % Chaque jambe14 % (×2) Chaque bras9 % (×2) Organes genitaux externes1 % Total100 %

Selon la profondeur: Premier degré Niveau de la lésion Traduction clinique Cicatrisation Brûlures cutanées partielles superficielles(epiderme superf.) .érythème .augmentation de la chaleur locale Épiderme se reconstitue en 3-4 jrs(15 jrs au max)

2eme degre superficiel Niveau de la lésion Traduction clinique Cicatrisation Brulures cutanees partielles(destruction totale de l’epiderme) .phlyctène .peau rose et chaude si phlytenes rompues .tres douloureuse au tact et a la piqure .saignement a la scarification . Se decolore a la pression 15 jrs au max.

2ème degre profond Niveau de lesion Traduction clinique Cicatrisation Brûlures cutanées partielles profondes(epiderme et partie du derme) .phlyctenes en gnl rompues .peau s/jascente est blanchatre .tres peu sensible au tact et a la piqure .saignement peu important a la scarification 3 semaines à 2 mois

3ème degre Niveau de lésion Traduction clinique Cicatrisation Brûlures cutanées totales Peau .détruite(épidémisation pas spontanée) .atteinte de l’aponévrose, muscle, os .Carbonisation .Peau jaunâtre ou brunâtre .Peau indurée,cartonnée .Totalement insensible .Ne saigne pas a la scarification Impossibilité de l’épidérmisation spontanée.

Facteurs de pronostic L’étendue de la surface brûlée au 3ème degré La surface corporelle brûlée Age du brûlé:nourrisson,vieillards, NB:UBS:unité de brûlure standard UBS=%total de la surface brûlée+(3×%de la surface brûlée au 3ème degré) Brûlure grave :60 à 80 UBS Au-dessus de 200UBS:survie très rare Inconvénients:sous évaluer la brûlure du 2ème degré profond voisine de celle du 3ème degré.

Autres facteurs de pronostic Existences d’une atteinte thermique des voies resp.sup,d’inhalation de fumée ou de produits de combustion. Présence des lésions associées:fracture,lésions viscérales,trauma crânien,… Localisation de la brûlure (Mains,Visage,orifices naturels,Perinee,Articulations Terrains ,ex.diabetiques Circonstances de survenue(temps d’exposition,agent causal,…

IV.EPIDEMIOLOGIE(Hop Kabutare) Depuis Janvier-15 sept2008 465 patients (service de chirurgie) Dont 16 brules (3.4%) -12.5%:1er degre -68.7%:2eme degre -18.5%:3eme degre

V.PRISE EN CHARGE 1)Réanimation immédiate du grand brule * Sur les lieux de l’accident: -eloigner le brule du foyer -laver le brule à gde eau et le déshabiller: Regle de 15 de la brigade des sapeurs pompiers de Paris, Cad utiliser l`eau de 15 degre C pendant 15 minutes et a 15 cm de distance. Le point d` impact de l`eau doit etre en dehors de la brulure puis couler vers la brulure

PEC(suite) -traiter les conséquences d’éventuelle inhalation: *liberté des voies aériennes *respiration bouche à bouche *massage cardiaque externe -évaluer la gravite de la brûlure:siège,surface,profondeur,lésions associées,… -lutter contre l’hypothermie: envelopper le brûle ! Ne pas donner a boire.

*En milieux hospitaliers: -voie veineuse en zone non brûlée si possible *prélever du sang pour les examens biologiques *assurer le débit de perfusion important nécessaire au remplissage. *mesurer la PVC -poser une sonde vésicale►►diurèse horaire -sonde naso-gastrique(SNG)→brule de plus de 30%,troubles de conscience.

Prise en charge(suite) -évaluer avec précision la surface brulée ,et si possible la profondeur -peser le patient si possible ou faire préciser son poids -nettoyage de brulures sous analgésique IV avec de l’eau stérile additionnée d’antiseptique et éplucher les phlyctène et puis panser la brulures.

Prise en charge(suite) -Faire des incisions de décharges en cas de brulures circulaires du 3eme degré pour éviter la compression vasculo-nerveuse au niveau des membres -prophylaxie antitétanique.

Phase de restauration hemodynamique Solutés à perfuser : *sérum physiologique ,ringer lactate, sérum bicarbonaté à 1,4; *dextran,haemacel,albumine,sang,plasma Modalites de perfusion:plusieurs formules: -formule de PARKLAND HOSPITAL(BAXTER) 4ml/kg pour 1% de SB de Ringer lactate -faire la moitie de la dose totale dans les8 premieres heures.L’autre moitie dans les 16 heures suivantes.

Formule d’EVANS *1ml/kg pour 1%de SB de colloides(hemacel,dextran,albumine,sang,pl asma)+ *1ml/kg pour 1%de SB de serum sale ou ringer lactate)+ *besoins hydriques et metaboliques basaux(chez l’adulte 2l,chez l’enfant 1l) de serum glucosé 5%) NB:administrer la moitie de l’apport total dans les 8 premieres heures ,et le reste dans les 16 heures restantes.

BILAN 1.IONOGRAMME 2.NFS 3.Glycemie 4.F.renale=uree-creatinine 5.Protidemie

Surveillance Diurese horaire PVC Hematocrite Tension arterielle

Période secondaire Confort thermique pour le malade Lutter contre l’infection Support nutritionnel:nutrition enterale ou parenterale Prevention de la thrombo-embolie Pansement en moyenne 3 fois par semaine sous analgesie ou sous anesthesie. Eventuellement des greffes.

VI.CONCLUSION La parfaite connaissance des perturbations de l’homéostasie et de leurs origines est indispensable pour choisir une pec adaptée en évitant le piège des raisonnements physiopathologiques simplistes. Le ttt d`une brulure grave doit etre pluridisciplinaire(USI,CHIRURGIE)

MERCI