Comment situer la MPR au sein des pôles d’un hôpital de court séjour? DEVAILLY J.P. DIZIEN O. JOSSE L. HOPITAL AVICENNE – BOBIGNY HOPITAL R. POINCARE – GARCHES ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE PARIS

Les pôles d’activité et la nouvelle gouvernance (circulaire DHOS/ E1 du 13 février 2004) Le conseil d’administration. Un conseil exécutif est créé dans les EPS. La commission médicale d’établissement et le comité technique d’établissement. La commission des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation. Les EPS sont organisés en pôles d’activité, créés par le conseil d’administration sur la base du projet d’établissement. La circulaire DHOS/E1 du 13 février 2004 relative à l’anticipation de la mise en place de la nouvelle gouvernance hospitalière prévoit la rénovation des instances dans les établissements publics de santé dans le but de lutter contre les rigidités et les cloisonnements qui pèsent sur leur fonctionnement. L’objectif est également de simplifier l’organisation interne et les procédures. Le CA voit ses compétences centrées sur la définition des axes stratégiques, l’évaluation et le contrôle Un conseil exécutif est créé dans les établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux. Cette instance paritaire, présidée par le directeur associe étroitement les praticiens désignés par la CME et les membres de l’équipe de direction autour de l’ensemble des projets nécessaires à l’élaboration et ma mise en œuvre du projet d’établissement et du COM. La commission médicale d’établissement et le comité technique d’établissement sont étroitement associés au fonctionnement de l’établissement La commission des soins infirmiers, médicotechnique et de rééducation voit ses compétences élargies et renforcées Les établissements publics de santé sont organisés en pôles d’activité, créés par le conseil d’administration sur la base du projet d’établissement. Ces pôles peuvent être constitués d’un ou plusieurs services et unités fonctionnelles. Leur nombre leur taille et leur composition sont laissées au choix de l’établissement. Chaque responsable de pôle contractualise avec le directeur et le président de la CME les objectifs du pôle et les moyens dont il dispose à cet effet. Il élabore un projet de pôle avec un conseil de pôle dont les membres seront élus. Le responsable de pôle doit-il être chef de service ? Doit-il être élu ? Le responsable serait proposé par cooptation, et, après avis de la CME et du CE nommé conjointement par le Président de CME et le directeur. La circulaire prévoit de s’appuyer sur les expériences déjà en cours et d’anticiper la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance au sein d’un groupe d’établissements volontaires. Une cinquantaine d’établissements (CHU, CH, CHS) étaient initialement prévus, finalement 110 candidats seront retenus par le comité de suivi. Il existe des expériences antérieures de regroupement d’unités fonctionnelles ou de services sous forme de fédérations ou de départements, soit dans une logique partielles soit sur la base de la loi de 1991. L’organisation en pôle permet la diminution du nombre d’interlocuteurs face à l’administration: Ce qui devrait diminuer les difficultés de gestion Responsabilisation directe du praticien responsable du pôle impliqué directement ds la gestion financière La CME perd une partie de ses prérogatives le CE est le véritable décideur

Missions de la MPR en centre hospitalier public Critères de prise en charge en MPR (rôle en phase aigue). Démarche de réadaptation spécifique de la MPR : polyvalence, coordination d’équipes pluriprofessionnelles au sein de plateaux techniques adaptés, continuité de la prise en charge. Les SROS : polyvalence et proximité, centres de référence. 3 type d’approches Mission d’organiser la sortie d’hospitalisation et le retour à domicile (SSR)et la réinsertion ex AVC logique de pathologie à concilier avec une logique de population évaluant les besoins en réadaptation par régions / territoire de santé

Une évolution prévisible du champ des activités de la MPR La nouvelle gouvernance pôles d’activité. La T2A diminution des DMS en court séjour, pression sur les SSR. La nouvelle organisation des soins: les SROS 3 2 logiques à concilier une segmentation analytique par spécialité médicale, une approche synthétique par territoire de santé. Nouvelle gouvernance la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A) dès l’année 2004 en MCO est de nature à provoquer une profonde modification du champ des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR), qui lui est contigu. La réduction des durées moyennes de séjour (DMS) en court séjour qui résultera notamment de la T2A va provoquer une aggravation des situations accueillies en SSR après la phase aiguë. Par ailleurs, les services de court séjour dont le profil d’activité ne correspondra plus aux exigences issues de la T2A se tourneront naturellement, en tout ou partie, vers un repositionnement dans le champ du SSR, voire seront fortement incités à le faire par les Agences Régionales de l’hospitalisation. Pour ces raisons non limitatives, le périmètre des activités SSR va connaître une profonde évolution dans sa définition et sa composition. réforme de l’organisation des soins amenée par l’ordonnance du 4 septembre, avec : la création de territoires de santé qui peuvent être différents selon la discipline ou le champ de l’hospitalisation, la disparition de la carte sanitaire, la disparition de l’autorisation des installations en lits et en places (l’autorisation des activités de soins demeurant en l’état), remplacées par une annexe du SROS fixant des objectifs quantifiés de l’offre de soins, l’éventualité d’une séparation sur ce plan entre les soins de suite d’une part, et la rééducation et réadaptation fonctionnelle d’autre part.

Différentes logiques de constitution des pôles d’activité Organe Pathologie / filière Population Généraliste Prestation transversale Autres: géographique, affinités, médico-économique, recherche et enseignement

Axes de positionnement de la MPR Spécialisation / polyvalence Pôle clinique / pôle prestataire ou ressource Axe MCO / SSR Antinomie ? - spécialisation : logique de filière, spécificités des plateaux techniques, logique de recherche et d’enseignement, - polyvalence proximité : logique de population, handicap et réadaptation , rôle transversal d’un service central de MPR voire équipes mobiles.

Expériences : hétérogénéité des choix de regroupement Masse critique suffisante : pôle MPR ou Rééducation et réadaptation. Petits établissements : logique polyvalente et prestataire. Etablissements de taille intermédiaire : souvent une logique d’organe ou de pathologie (affinités, filières, recherche clinique). Et les hôpitaux sans MPR…

Les enjeux du choix du pôle Défendre la spécificité de la MPR en définissant les contenus de prise en charge par des cahiers des charges fonctionnels. Préciser la segmentation des activités: MPR polyvalente, MPR à orientation neurologique, … Préserver la lisibilité de l’offre de soins en MPR par une intégration harmonieuse aux réseaux de proximité et régionaux Garantir une prise en charge transversale en réadaptation / handicap (MIGAC?). Dynamiser la démographie des MPR, la recherche et l’enseignement. Cf ARH IDF, Rhône Alpes, Nord Pas de Calais, Bourgogne etc.. Préserver la spécificité de la MPR en définissant les contenus de prise en charge par des cahiers des charges fonctionnels (activité, organisation, personnel, locaux et équipements, évaluation) Financement de l’attribution des aides techniques, évaluation des besoins en aides humaines, visites à domicile

Les risques Eclatement des personnels de rééducation et des plateaux techniques. Extériorisation des services de MPR vis-à-vis des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux. Prise en charge insuffisamment polyvalente. Pression de la T2A et absorption du « trop plein » de patients en MCO. Difficultés à organiser une orientation adéquate en aval du MCO et en aval de la MPR. Perte de proximité Perte de fluidité Difficultés de coordination avec les structures d’aval, perte de pertinence dans les orientations Difficultés d’organiser une orientation adéquate en aval des MCO Ruptures de prise en charge Non prise en compte des situations complexes et antipathiques = personnes difficiles à placer Notion de SRPR ou de soins de suite lourds pour certaines ARH = hétérogénéité des approches régionales

Conclusion Des facteurs déterminants masse critique, contexte local : activités privilégiées, filières internes et externes, nécessités éventuelles de la recherche et de l’enseignement. Conduisent à se positionner selon 3 axes  Spécialisation / polyvalence, Pôle clinique / pôle prestataire-ressource, MCO / SSR. En prévision d’enjeux majeurs pour la spécialité lisibilité vis-à-vis des tutelles, maintien des structures de MPR dans les hôpitaux publics avec pour corollaire la médicalisation des services transversaux / centraux de rééducation, l’arrivée de la T2A.