CANCER DU SEIN ET GROSSESSE J. CAGNAT Service de Chirurgie et Cancérologie Gynécologique et Mammaire. Pr LEFRANC Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Cours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013

♦ Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) ♦ Grossesse après cancer du sein

Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) Définition : découvert en cours de grossesse et jusqu’à un an après l’accouchement Y penser !!! Cancer le plus fréquent en cours de grossesse 1/3000 à 1/10 000 grossesses soit 350 à 750 cas/an en France 3

Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) Cancer le plus fréquent pendant la grossesse dans les pays développés 0,2 à 3,8 % des cancers du sein sont diagnostiqués pendant la grossesse ↑ incidence CSAG ↑ de l’âge des femmes enceintes ↑ incidence du cancer du sein

Influence de la grossesse sur le cancer du sein Physiopathologie : effet double de la grossesse sur le risque de cancer du sein : ↑ transitoire en post-partum surtout si 1ère grossesse après 35 ans ↓ après 15 ans à un niveau de risque inférieur à une nullipare Allaitement = facteur protecteur : ↓ risque de 3,8% / enfant allaité >1 an (p<0,0001) Peut faire évoquer un prédisposition génétique, surtout si ATCD familiaux consultation oncogénétique recommandée

CSAG Particularités cliniques/histologiques Femmes jeunes (moyenne 35 ans) Retard au diagnostic : Diagnostique clinique difficile Terme median de diagnostic : 23 SA 70 % de N+ au diagnostic Tumeur de haut grade Tumeur RH- 6

CSAG Histologie Mais + tumeurs de haut grade (70- 80%) + d’emboles vasculaires + de RH- (65% vs 30-40%) + de surexpression de HER2 (40% vs 15-20%) + de N+ (70% vs 30-40%) Plus de tumeurs multifocales / bilatérales (4,6%) Carcinome canalaire infiltrant le plus représenté Pas plus de formes histologiques rares Pas plus de formes inflammatoires (1,5-5%)

Pronostic Globalement mauvais Survie à 5 ans de 40 à 60 % 20 à 40 % chez les N+ 80 % chez les N- pas différent de celui des femmes non enceintes du même âge au même stade de la maladie Murphy, Cancer, 2011 8

Pronostic La grossesse ne modifie pas le pronostic maternel ITG/IVG n’améliore pas le pronostic Acceptée si compromet la prise en charge thérapeutique IVG fréquente si diagnostic du cancer au premier trimestre Pronostic foetal : Pas de transmission du cancer du sein au foetus mais risques de Malformations (iatrogènes) Prématurité (induite +++) Hypotrophie Expliquée par la prématurité Altération de l’état général maternel 9

Le diagnostic Pourquoi si difficile?

Difficultés diagnostiques Modifications anatomiques du sein augmentation de taille hypervascularisation engorgement

Diagnostic Trop rarement évoqué Délai diagnostique de 2 à 15 mois 40% de formes avancées (RR 2,5) 5% formes bilatérales 70% de N+ PROPOSITIONS : Examen mammaire systématique si possible au premier trimestre et/ou au premier rdv à la maternité Mammographie chez patiente > 40 ans si désir de grossesse

Diagnostic Trop rarement évoqué Examen clinique difficile Masse indolore dans 82-95% des cas Atteinte cutanée ou ganglionnaire Parfois ADP isolée+++ Écoulement unipore, +/- sanglant Forme inflammatoire 1,5-4%

Examens paracliniques Echographie mammaire bilatérale +++ Mammographie bilatérale en 2ème intention avec protection abdominale Ø risque fœtal mais ↓ Se IRM recherche de multifocalité / bilatéralité gadolinium possible T2-T3 avant chimiothérapie néoadjuvante Prélèvements sous AL non CI indispensables microbiopsie sous écho macrobiopsies éviter cytoponction : risque FN/FP Si allaitement : suspension ou arrêt : diminution du risque d’hématome / de fistule

Bilan d’extension Rx thorax avec tablier de plomb Echographie abdomino-pelvienne CA 15-3 (parfois ↑ physiologique) Scanner et scintigraphie osseuse non recommandés Mais aussi IRM vertébrale sans injection pour les tumeurs localement avancées T3-T4/N1-N2 Bilan foetal : échographie morphologique/datation 10% de formes métastatiques sauf si pourraient modifier la pec thérapeutique

Ne pas oublier Prise en charge multidisciplinaire RCP Chirurgien Obstétricien niveau II ou III Oncologue Mais aussi : Médecin traitant Psychologue +++ (patiente + famille) RCP Enregistrement auprès d’un centre CALG (IGR, Tenon, Cochin) Consultation d’oncogénétique

La thérapeutique En cours de grossesse

Prise en charge Recommandations CNGOF 2008 Semblable à celle recommandée pour les patientes non enceintes Options thérapeutiques : Chirurgie Chimiothérapie Donc ne font pas partie de l’arsenal thérapeutique la radiothérapie, contre-indiquée microcéphalie, RM, risque leucémogène ou carcinogène Sous reserves+++ pendant T2-T3 avec radioprotection l’hormonothérapie les thérapies ciblées (Herceptin®) : cas d’oligoamnios 18

Prise en charge Recommandations CNGOF 2008 La chirurgie Réalisable à tout moment Si possible après 12 SA (sinon ↑ FCS) Chirurgie mammaire Mastectomie : formes avancées, multifocales Tumorectomie : forme limitée et proche de l’accouchement pour enchainer avec la RT Eviter oncoplastie car hypervascularisation Pas de RMI Chirurgie axillaire systématique si lésion infiltrante curage axillaire GS possible mais avec technique isotopique seule

Prise en charge La chimiothérapie Risques RCIU (40%) Accouchement prématuré (13%) malformations : 1-3% (idem sans chimio) Autres : anémie, neutropénie, alopécie Pas + de cancer de l’enfant A réserver aux 2è et 3è T 1er T : FCS, malformations, MFIU, hypotrophie, prématurité, … Pas d’adaptation de doses Protocoles utilisés : 4/6 cycles FAC/FEC : 5FU + Anthracyclines +cyclophosphamide Si besoin suivis de taxanes Pas de CI aux sétrons, CTC, GCSF, EPO MTX : tératogène 20

Traitement En pratique Diagnostic au premier trimestre (< 14 SA ) Chimiothérapie contre-indiquée Chirurgie possible mais risque de FCS, sinon reportée à T2 IVG/ITG possible : évite un retard de pec Diagnostic au 2ème ou 3ème trimestre : Patiente opérable d’emblée Chirurgie Puis chimiothérapie adjuvante si indiquée Patientes non opérable d’emblée ou traitement conservateur envisagé débuter la chimiothérapie puis chirurgie 21

Accouchement Post-partum 35-38 SA Sans particularité en respectant un délai de 3 semaines après la dernière cure de chimiothérapie Post partum CI allaitement mais pas de CI aux inhibiteurs de la lactation Contraception : DIU au cuivre à partir de 6 semaines PP Poursuite des traitements Reprise de la chimiothérapie dès J10 si besoin (taxanes++) Ok pour Radiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie

GROSSESSE APRES CANCER DU SEIN

Grossesse après cancer du sein Situation rare cancer moins fréquent à l’âge de la procréation effet des traitement adjuvant sur la fertilité désir de grossesse diminué fréquence des avortement 7% des femmes <40 ans traitées pour un cancer du sein seront enceintes dans les 2 ans suivant le traitement dans 72% des cas 24

Grossesse après cancer du sein Plusieurs études Absence d’effet péjoratif de la grossesse Existence de biais de recrutement (Healthy Mother effect)? Etude prospective Danoise 5725 patientes de moins de 45 ans 173 patientes enceintes (3%) 211 grossesses 97 à terme délai moyen de 32 mois (1,7%) 22 FCS délai moyen de 23 mois 92 avortements délai moyen de 22 mois Conclusion : Aucune modification du pronostic en rapport avec la grossesse

Grossesse après cancer du sein En pratique La grossesse n’est pas à déconseiller à priori Peut être envisagée dès la fin du traitement (y compris l’hormonothérapie) Chez une patiente prévenue de son pronostic Un délai de 2 ans est souvent recommandé Problème éthique de PMA si infertilité secondaire Allaitement possible mais 45% d’échec si traitement conservateur

Infertilité secondaire Insuffisance ovarienne induite Anthracyclines, cyclophosphamide Chimiothérapie à base d’anthracyclines sur 109 patientes non ménopausées 31% et 33% d’aménorrhée en cours de chimio 1 an après, 45% des patientes sont toujours en aménorrhée (près 100% si >45 ans) Anomalies du cycle plus fréquente après 35 ans , mais persistantes dans 28% des cas chez les femmes jeunes. Lower,1999

Préservation de la fertilité Cryoconservation d’embryons ou d’ovocytes Environ 3% de chance d’obtenir un enfant vivant À proposer aux femmes de moins de 40 ans , nullipares, chimiothérapie à haute dose Problèmes: cycle de stimulation sur les cancers hormono-dépendants, délai.

Préservation de la fertilité (2) Protection ovarienne par analogues de la LH RH Recchia, 2005: 100 patientes non ménopausées ttt par CMF ou anthracyclines À 75 mois: Toutes les patientes de moins de 40 ans ont retrouvé des cycles réguliers 56% des femmes de plus de 40 ans Survie globale: 96% à 5 ans et 91% à 10 ans

En pratique Informations au couple +++ Bilan récent Si possible validation du projet de grossesse en RCP Bilan récent Mammographie, échographie, +/- IRM TDM TAP, scintigraphie osseuse, CA15-3 Echographie cardiaque (ATCD anthracyclines) Arrêt du Tamoxifène d’au moins 3 mois Surveillance mammaire mensuelle

En pratique Bilan d’infertilité classique si délai de conception > 6 mois Grossesse = situation d’hyperoestrogénie Donc pourquoi pas d’AMP L’AMP n’augmente pas le risque de cancer du sein (Jensen 2007) D’autres études contradictoires qui retrouvent une augmentation du risque de K sein si > 40 ans Pas de recul sur pronostic après stimulation après K sein Don d’ovocytes

Références Recommandations Cancer du sein et grossesse 2008 CNGOF Recommandations Saint Paul de Vence 2011, Oncologie 2011 Amant et al. Breast Cancer in Pregnancy : recommandations of an international consensus meeting. Eur J Cancer 2010 Cancer du sein et Grossesse, La Lettre du Sénologue, 2012 Réseau Cancer Associé à La Grossesse www.cancer-et-grossesse.fr