Feuille de route et options pour le financement de la santé au Cape Verde Dr. Inke Mathauer et Dr. Yolanda Estrela Organisation Mondiale de la Santé

Ministère des Finances Aperçu du système de financement de la santé au Cape Verde Sources Employeurs Ménages (taxes, contributions, primes) Fonds extérieurs Collection INPS Ministère des Finances Mutuelles Ass. Priv. Mise en commun/ Achat INPS Ministère de Santé Min. de Jeunesse OOPs Mutuelles Ass. Priv. Prestation Secteur privé Secteur public Architecture est assez atypique, considérant que le MS opère comme acheteur des soins de santé pour les afiliés de l'INPS.

Quelques observations Inéquité d'accès aux soins de santé Géographiquement, disponibilité des services Les assurés ont accès à un plus vaste paquet 2 acheteurs: MS (pour les services publiques, sans séparation de la fonction de l'achat et prestation) et INPS (pour le secteur privé) Faible degré d'achat stratégique => source d'inefficiences Faible régulation du secteur privé => peut-être dépenses élevées pour INPS et les ménages (paiement directs) => source d'inefficiences

Buts de feuille de route: Production d'une stratégie de FS pour la CSU 1ier draft de la stratégie produit jusqu' au juin Le document de 20 pages contient Introduction et contexte Résumé de l'analyse de la situation du FS Vision 5-7 objectifs-clé 5-7 Axes stratégiques et 25(-30) activités concrètes Un plan d'action, avec chronogramme, indicateurs, budget, responsabilités

Processus de la feuille de route: Une équipe de 2 spécialistes/consultants draftent le document Rencontres de la Commission Téchnique (environ 12 personnes seniors) tous les 3-4 semaines (demi-journée) Donnent la direction/des ideés aux "auteurs" Partagent leurs commentaires sur le draft Point focal avec groupe restreint (4-5 personnes) qui gère le processus: Préparation des rencontres Organisation d'autres consultations des sous-groupes ou plus grandes réunions (employeurs, employés, mutuelles, société civile, secteur privé) Feedback régulier à/de la Ministre de Santé et d'autres ministères impliquées

Composition et TdR de la commission téchnique 12 personnes-seniors, nommé par la MS, qui participent de manière régulière aux réunions MS (3 personnes) MF (2 personnes) MJeunesse (1 personne) INSP (2 personnes) 2 hôpitaux xx Termes de réferences: voir document xx

Groupes thématiques Composition: à définir P.ex. Mobilisation des ressources (aussi "financement innovant") Révision du paquet Système informatique Réformes hospitaliers Achat stratégique et les mécanismes de paiement Révision de la loi Composition: à définir Termes de réference: à définir (aussi des personnes-ressources hors de la CT)

Etapes CT: Définition d'une vision pour (2020 et) 2025 et de 5-7 objectifs-clés (avril) CT et ministres: Atelier FS pour définir des axes stratégiques et identification des activités à mener (début mai) Décideurs politiques: Définition et décision sur l'architecture globale (fin mai) MS, INPS, autres: Travaux analytiques urgents (avril-juillet) Auteurs: Draft 0 de la stratégie (jusqu' à juin) CT et ministres: Consultations et commentaires sur le premier draft (juillet) Auteurs: Finalisation de la stratégie (août)

Stratégie de FS pour la CSU: Objectifs proposés Clarification/révision de l’architecture du système de FS, specification du rôle de l’INPS, et transformation du MS dans un acheteur stratégique; Spécification de l’approche principale de l’extension de la CSU, à travers de l’INPS (afiliation) et le MS (systématisation de l'exemption) La concretisation des objectifs suivants sont largement determines par les decisions autour des Objectifs 1 et 2: Révision des mécanismes de paiement, y inclut une revision des critères des allocations budgétaires aux prestataires publics => budgets globaux, combiné avec paiement par cas Définition d’un paquet des soins de santé, y inclut la révision des mécanismes de co-paiement pour les différents niveaux de prestations, considérant la capacité à payer des pauvres et groups vulnérables. Augmentation du budget public pour la santé à 10% (jusqu’à 2016) et 14% (201x), en introduisant 2-3 mécanismes de financement innovant D’autres sources d’inefficiences sont addressées.

Prochains pas: Travaux analytiques des données suivantes Analyses à court terme: Taux d'utilisation pour les assurés et non-assurés Secteur public Secteur privé Sous-utilisation par les non-assurés dans le secteur public? Secteur privé: comment est-il régulé? Quels tariffs appliquent les prestataires privés? => Source d'inefficiences? Dépenses pour les affiliés? Subventions maladie Evacluations Physiothérapie, etc. Mutuelles: taux de couverture, revenus

Prochains pas: Travaux analytiques des données suivantes Dès que les résultats du sondage parmi les ménages soient disponibles: Incidence des dépenses catastrophiques parmi les ménages, différencié par quintiles et d'autres charactéristiques Pourcentage des paiements directs des DTS

Architecture globale: Le MS opère comme acheteur principal Sources de financement: Budget pubic, transferts INPS (cotisations) et co-paiement Augmenter le budget public Déterminer le montant de transfert des cotisations de l'INSP au Fonds national ou budget MS. Mise en commun: Fonds National ou budget MS L'achat stratégique pour les services du secteur public et privé est fait seulement par le MS Etablir une séparation de prestation et acheteur ("purchaser-provider split"), p.ex. Un département indépendent au sein du MS qui gère le Fonds National Planification, projections, conventions avec les prestataires, paiement des prestataires Une unité séparée: examination des factures Prestataires: surtout le secteur public, conventions avec le secteur privé pour quelques services bien définis

Stratégie d'extension de la CSU Secteur formel (secteur privé et fonctionnaires): 37% Pas d'évasion? Couverture complète de ce ségment? Travailleurs indépendents et aides domestiques: afiliation avec l'INPS: une autre 13%? Les 15% plus pauvres: exemption assez complète Les prochains 15% ("near poor") - groupes économiquement faibles: exemption partielle Le reste: 20% de la population – devraient s'afilier avec l'INPS ou sinon feraient face à des co-paiements Implications: Sensibilisation et mobilisation par INPS Systématisation du processus d'identification des pauvres et économiquement faibles Réduire les erreurs d'inclusion et exclusion incorrecte

Paquet des soins de santé A définir pour les 3 niveau et les cliniques privées Quelles sont les critères pour définir le contenu du paquet? P.ex.: cost-effectiveness, équité (c.a.d. des services qui sont pertinents pour les vulnérables), disponibilité actuelle/future, affordability Système de référence à renforcer Sans lettre de réference: tarifs de co-paiement élevés

Système des co-paiements A définir pour les différents groupes de poplulation : Services essentiels gratuits au niveau primaire Gratuité pour des services avec grandes externalités positives (vaccination, soins promotifs/préventifs), sans sur-consommation (4 consultations prénatales), aspects de transmission (tuberculosis, dépistage VIH), … Extensions des services gratuits au fur et à mesure D'autres services avec co-paiement Exemptions complètes pour les pauvres/vulnérables (15% du bas) Exemptions partielles pour les presques pauvres (les prochains 15% du bas)

Mécanismes de paiement Mettre en place des mécanismes de paiement qui augmentent l'efficience => changement du comportement des prestataires à travers des incitations Budget global pour hôpital et Délégation Régionale, combiné avec Paiement par cas pour les HC et HR: Classification des traitements/maladies (au début choisir 30 cas de haute fréquence) Estimation des coûts pour chaque cas Paiement par budget global pour les centres de santé, per capita ajusté par d'autres facteurs démographique (âge, sexe), nécessités infrastructurelles, etc. Simuler le paiement à travers le nouveau mécanisme, mais continuer avec budgets globaux

Prérequisites institutionnelles Formation des capacité pour l'achat stratégique Taux de rémunération définis et conventionnés (secteur public, privé) Régulation du secteur privé (surtout équipements lourds et son utilisation, nombres/endroits des cliniques) Quelques idées peuvent sortir de la régulation des pharmacies privés? Renforcer l'autonomie financière et gestionnaire des hôpitaux (et délégations?) Génération des données nécessaires (utilisation, couts, etc.)

Modes de transition à de nouveaux mécanismes de paiement Génération des données nécessaires (utilisation, couts, etc.) Simulation d'un autre mécanisme de paiement, mais en pratique, continuation avec allocations budgétaires Pilotage et phasage des nouveaux mécanismes de paiement

Comment déterminer le transfert de l'INPS au MS Comment déterminer le transfert de l'INPS au MS? Analyser les questions suivantes: Estimation des dépenses pour les afiliées dans le secteur public Etudes actuarielle de l'INPS Comment est-ce que les 8% (branche santé) sont dépensés actuellement? Comment devrait-être dépensés les 8%? Comment acheter "plus de santé" avec ces 8%? => Identifier et réaliser des gains d'efficience (et donc plus de ressources disponibles) Evacuations: Montant actuel de subvention journalière justifié? Stricte règlementation des évacuations Quel type d'évacuation pourrait être évité en offrant le service au Cape Verde? Médicaments: Génériques Maximum de médicaments par ordonnance Contrôle des prix de médicaments; autre mécanismes de "price setting" Physiothérapie: Conventions avec secteur privé ou offre par secteur public etc. Voir Chapitre 4 du Rapport Mondial de la Santé 2010

D'autres questions liées Loi pour les travailleurs indépendents: Viabilité de l'INSP: Est-ce que leur contribution, basé sur le minimum de 15,000$ est suffisant pour financer tous les bénéfices de la branche santé? Alternatives? Cotisation réduite pour la branche soins de santé?

Décisions à prendre sur les points suivants: Architecture du système de financement Qui est l'acheteur principal? Pour l'équite quant à l'accès aux soins et l'extension de la CSU pour les pauvres: systématisation des exemptions? Pour le secteur informel qui peut payer: afiliation à l'INPS ou exemptions partielles? Sélection de 2(-3) mécanismes de "financement innovant" (nouveaux mécanismes de mobilisation des ressources): Dépenses publiques/PIB = 34% => But: 38% (201x) Dépenses publ. en santé/DTS = env. 7% => But: 10% (2015) et 14% (2017)

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