de la relation intersubjective Quel rôle des carences affectives et des distorsions de la relation intersubjective dans les troubles du développement psychologique de l’enfant ? Mahmoud BOUDARENE Psychiatre Docteur en Sciences Biomédicales E-mail : dr.mboudarene@gmail.com Site Web : www.docteurboudarene.unblog.fr

Repères J. Bowlby 1 - Théorie de l’attachement R. Spitz 2 - Hospitalisme 3 - Relation intersubjective parents-enfant. (troubles psychopathologiques) S. Greenspan 4 - Troubles de la régulation

Repères 1 - Carences affectives précoces (privations/déprivations affectives) enfants abandonnés, orphelinat, pouponnières… 2 - Distorsions de la relation intersubjective (mère-enfant) maltraitance, violence, psychopathologie familiale… 3 - Trouble de la régulation des émotions Retard du développement psychomoteur Troubles du spectre de l’autisme - TED? - Michael Rutter,1 Jana Kreppner,1 Carla Croft,2 Marianna Murin,3 Emma Colvert,1 Celia Beckett,1 Jenny Castle1 and Edmund Sonuga-Barke1,4,5; Journal of Child Psychology and Psychiatry 48:12 (2007), pp 1200–1207 - Boucebci M. Psychiatrie, société et développement; Ed SNED, 1978, pp162-82

Une relation dialectique ? Carences affectives Trouble de la régulation Trouble de la relation mère-enfant

La théorie de l’attachement (J Bowlby) 1907- 1990 Psychiatre et psychanalyste Le concept d’attachement vient de l’éthologie animale Attachement à la mère = pulsion primaire Besoin de protection = besoin primaire Même besoin vital, primaire, chez le bébé humain Attachement à la mère (figure de substitution) naissance - 8 mois Attachement garanti par la protection que la mère accorde à l’enfant Attachement et perte : vol. 1,2 et 3 Paris, Puf,‎ 1978

La théorie de l’attachement (J Bowlby) 3 aspects du comportement de la mère sont déterminants 1 - sa sollicitude et son intuition pour les besoins de l’enfant - interprète ses pleurs, - fait des hypothèses sur ce qui ne va pas, - ne le laisse pas pleurer longtemps, sans intervenir Construit chez l’enfant le sentiment qu’il a de la valeur et que le monde environnant est bienveillant, accueillant…

La théorie de l’attachement (J Bowlby) 3 aspects du comportement de la mère sont déterminants 2 - les stimulations affectueuses dont elle l’entoure - gazouillis en écho à celui de l’enfant, - langage et échange de regards, - caresses, jeux et attention attirée sur des objets…

La théorie de l’attachement (J Bowlby) 3 aspects du comportement de la mère sont déterminants 3 - la façon progressive dont elle lui fait accepter les frustrations - son retard à intervenir (biberon non prêt mais lui parle pour lui faire supporter l’attente) - son refus qu’il la griffe , sans représailles elle sait arrêter l’enfant

La théorie de l’attachement (J Bowlby) Avec une mère « suffisamment bonne » (Winnicot), le bébé humain apprend 1 - à faire confiance, à ne pas considérer le monde comme hostile 2 - à donner du sens au monde, accède à la symbolique du langage et des jeux 3 - à supporter les frustrations, à contrôler ses émotions et à attendre 4 - à explorer activement son environnement Attachement de bonne qualité Exploration plus active et autonomie plus affirmée Mère = base de sécurité si danger 5 - à construire une relation intersubjective, intériorise l’image de sa mère et se construit un double intérieur (monologue, rêverie…)

La théorie de l’attachement (J Bowlby) Plusieurs figures d’attachement Le père en est une Pas plus de trois ou quatre La multiplication de figures autour de l’enfant empêche l’attachement Continuité des soins = besoin vital pour avoir des repères et se sentir en sécurité Troubles graves du développement DECES Manque total d’attachement

Les troubles de l’attachement L’attachement se tisse de 0 à 8 mois +++ Attachement bon « sécure » - A 12-18 mois, l’enfant attaché secure pleure au départ de sa mère - Accepte les consolations d’un étranger bienveillant et affectueux - Fait la fête à sa mère à son retour Attachement mauvais « insécure » Enfant moins autonome, moins explorateur - Profonde détresse quand la mère s’absente - comportement de fuite à son retour - Evite sa mère comme s’il lui en voulait (attaché évitant) - Ou s’accroche à elle pour l’empêcher de repartir (attaché résistant)

Les troubles de l’attachement Attachement désorganisé - Si adulte maltraitant, effrayant pour l’enfant - Enfant partagé entre le besoin de chercher protection auprès de l’adulte et la peur qui lui commande de le fuir - Attachement ambivalent, désorganisé - Situation plus grave que attachement insécure

Les troubles de l’attachement Absence totale d’attachement - Enfant affectivement carencé/orphelinat, pouponnière… - Si survie à l’épreuve, se constitue des défenses 1 - inhibition et vie à l’économie: peu actif, peu émotif, peu communicatif, survit 2 - désinhibition Charmeur, séducteur, manipulateur Les autres sont pour lui des objets dont il se sert pour assurer sa survie

Les troubles de l’attachement Plusieurs degrés Un attachement n’est jamais totalement sécure Troubles majeurs et troubles mineurs Troubles majeurs entrainent des conséquences graves sur la croissance Absence d’attachement Absence d’intériorité et d’intersubjectivité Aucun contrôle émotionnel Vit dans un monde sensoriel, ici et maintenant Ne sait ni freiner, ni différer les désirs et les impulsions Intolérant à la frustration

Les troubles de l’attachement Absence d’attachement Monde symbolique inaccessible Ne donne pas de sens au monde Incapable de se mettre à la place de l’autre Incapable de jouer le rôle de… Ne se représente pas les émotions des autres Ne connait que son mal être et sa confusion intérieure Agressivité si désirs non satisfaits Veut tout contrôler et ne fait confiance à personne

Les organisateurs du développement selon Spitz 1887-1974, psychiatre, psychanalyste Stade an-objectal (0 – 2 mois)  moi et non moi indifférenciés. Mère, dehors /dedans pulsions centrées sur lui-même, sur ses affects. alternance d’états de plaisir et de déplaisir, de veille et de sommeil, etc.

nourriture moment important : établissement de la relation à la mère (sensations - contact physique) faim pleurs tétée sens à ses cris la voix de la mère calme l’enfant parce que signal de la tétée, du sein

Les organisateurs du développement selon Spitz   Stade de l’objet précurseur (2 – 6 mois)  différenciation. premiers sourires-réponses au signal - visage humain plaisir. sourire = 1er organisateur dans le développement du sujet. visage pas très défini, forme, pré-objet. réponse (sourire) = témoin de la différenciation monde extérieur - intérieur préconstruction du moi moi-primitif, moi en devenir.

Les organisateurs du développement selon Spitz Stade objectal (6 – 12 mois)  objet d’investissement des pulsions est distingué par l’enfant. se détourne d’un visage qui n’est pas familier. Spitz angoisse - peur de l’étranger Bowlby critique cette interprétation. prise de conscience de la séparation d’avec sa mère et de la potentialité de son absence. 2ème organisateur statut privilégié de la mère construction de l’objet le moi - rôle de médiateur entre les exigences pulsionnelles et les contraintes de la réalité.  

Les organisateurs du développement selon Spitz Stade des relations sociales différencié (2ème année)  autonomie croissante (marche, propreté, langage) passivité (subissait les événements) activité Apparition des interdits Réveil de son agressivité. sa volonté s’oppose à celle de l’autre identification à l’agresseur négation (imitation de la mère) « non » (mouvement de la tête) 3ème organisateur énurésie après 5 ans R. Spitz: « le non et le oui, genèse de la communication humaine. Ed PUF)

Les organisateurs de Spitz 3 moments clés de l'évolution de la personnalité: ▪ A trois mois : Le sourire : réponse au sourire de l'autre. ▪ A huit mois : angoisse : reconnaissance de l'identité maternelle; l'absence de la mère engendre l’angoisse , pleurs devant le visage étranger. ▪ A dix huit mois : Le Non obstiné de l’enfant. Capacité de s’opposer consciemment et acquisition de la notion de temporalité.    A trois ans : le JE prononcé – quatrième organisateur. René Spitz (1887-1974): L’embryogenèse du moi. Ed. Complexe, Bruxelles, 1979. lignée de H. Hartmann et de A. Freud.

Hospitalisme (frustrations affectives) Deux populations d’enfants - Enfants nés de mère en prison: maternés par la mère/soignante expérimentée - Enfants nés et placés en orphelinat/soins de manière anonyme, privés de liens affectifs Trois phases de l’hospitalisme 1 - phase de pleurs (les pleurs font revenir la mère) – 1 mois 2 - phase de glapissement, perte de poids et arrêt du développement – 2 mois 3 - phase de retrait et du refus de contact = dépression anaclitique – 3 à 4 mois

Hospitalisme (frustrations affectives) - Modification des conditions de vie des nourrissons dans les hôpitaux et autres institutions - Perspective de la plus grande participation possible de la mère Rétablir l’enfant dans une relation stable avec la mère ou un substitut maternel Objectif

Hospitalisme (frustrations affectives) Interruption de la relation déjà instaurée 1 – Privation partielle d’affects après 6 mois de bonnes relations Dépression anaclitique Réaction d’angoisse à un arrêt du développement puis état de léthargie après le 3ième mois de séparation Troubles qui disparaissent si l’enfant retrouve sa mère entre le 3ième et le 5ième mois

Hospitalisme (frustrations affectives) Interruption de la relation déjà instaurée 2 – Privation totale et précoce en affects Si non restitution à la mère Evolution vers un retard psychomoteur grave, Un état de marasme Tableau clinique de l’encéphalopathie ou de l’arriération Irréversible Décès Substitut maternel stable Objet familier «transitionnel» (Bowlby, Dolto) Rôle de

Hospitalisme (frustrations affectives) - Séparation pendant la seconde moitié de la première année, - Durée > 5 mois dégâts irréversibles». - Corrélation durée de privation versus conséquences

Hospitalisme (frustrations affectives) Bowlby: deux effets opposés traduisant une même réaction de «défense contre un besoin émotionnel» de tendresse et de sécurité affective. D'autres troubles apparaissent - à un âge plus avancé - dans des situations d'hospitalisme tels que le vol, la délinquance, la fugue, la prostitution, mais aussi des troubles de langage ayant un impact sur le plan scolaire et sur la sociabilité de l'enfant.

Tendance antisociale de D. Winnicot « There is not such a thing as a baby (1965) » 1896-1971, pédiatre psychanalyste - Se manifeste chez l'enfant carencé sous un double aspect :  le vol, et le penchant à détruire. - Comportements qui soulignent l'incapacité de l'enfant à donner ou à recevoir de l'affection.

Hospitalisme (frustrations affectives) Notion de «menace» Hospitalisme et angoisse provoquée par une menace de perte. Distorsions de la relation mère – enfant Apaisement quand la mère est près de lui; qu'il la voit ou qu'il l'entend Anxiété quand disparait de la vue. Lemay souligne la peur de l'abandon ressenti à travers les événements quotidiens. Changements de personnes, de temporalité et de spatialité mal supportés. Situations intrafamiliales – limites des compétences parentales, carence dorée, nounou... Centres d'accueil et institutions sociales avec personnel instable «Mauvais traitement par omission», Badinter (grand enfant) enfant est moralement livré à lui-même.

Trouble de la Régulation (du traitement des stimuli sensoriels) Classification diagnostic zero to three 1994 : Classification Diagnostique des Troubles de la Santé Mentale et du Développement de la Petite Enfance - DC : 0-3 Reconnaissance internationale Etudes de validité ont démontré sa fiabilité (Guedeney N. et A., Danon et al., 2002). 2005 : Edition Révisée de la Classification (DC : 0-3R) concept d’« intégration sensorielle » en lien avec des difficultés d’apprentissage du petit enfant (Ayres, 1972).

Trouble de la Régulation (du traitement des stimuli sensoriels) Difficulté du nouveau-né à réguler ses émotions, ses comportements et ses capacités motrices et physiologiques en réponse aux stimulations sensorielles Difficulté à maintenir un état de calme organisé et attentif. Manifestations Pleurs excessifs Troubles du sommeil et d’éveil Difficultés alimentaires Difficultés d’attention Difficultés à retrouver son calme Réactions inadaptées aux stimuli (excessives /insuffisantes) Scholl, Jean-Marc. Troubles de la Régulation du "0 to 3" : la clinique de la neurophysiologie. 4ième congrès de l’Encéphale, jan 2006. Université de Liège - ULg ; Centre de référence de l'autisme

Une épreuve pour les parents qui ne savent pas comment se comporter et qui peuvent perdre patience

Trouble de la Régulation Méta-analyse de 22 études longitudinales de 1987 à 2006 : - pleurs excessifs, problèmes sensoriels, sommeil et alimentation sont retrouvés chez 20% des nourrissons. - augmentent le risque de troubles comportementaux dans l’enfance. - Le risque est plus grand chez les nourrissons avec des troubles de la régulation multiples dans les familles à risque. Associations between problems with crying, sleeping, and/or feeding in infancy and log-term behaviour outcomes in childhood : a méta-analysis : Mirja Hellen Hemmi, Dieter Wolke ; Silvia Schneider. Arch Dis child , 2011, 96, 622-629

Troubles de la Régulation Nouveaux nés, réexaminés à 3 ans  - 60% des enfants avec TR modérés ne présentent aucun trouble. - 95% des enfants avec TR moyens présentent des troubles de 2 types * retards moteurs, langage, développement cognitif, * difficultés relationnelles parents – enfants Nécessité d’aider les parents Parentalité et maternage: savoir intuitif ou culturel ? Les enfants de la télévision : perte des savoirs Psychophysiological Characteristics of the Regulator Disordered Infant : GEORGIA A. DEGANGI JANET A. DIPIETRO STANLEY I. GREENSPAN , STEPHEN W. PORGES; INFANT BEHAVIOR AND DEVELOPMENT 14, 37-50 I 1991 I

Trouble de la Régulation Ce trouble est spécifique pour une relation Le développement adapté - et mal adapté - est à comprendre en termes de relation à autrui même si l’étiologie remonte à des facteurs innés Le tempérament et la génétique. Dont l’expression est en interaction avec nombre de facteurs environnementaux déjà en période intra-utérine. Développement = système dynamique en évolution continuelle

Trouble de la Régulation Nourrissons et mères régulent mutuellement les intérêts et les sentiments l’un de l’autre, par des voies rythmiques compliquées, échangeant des signaux multimodaux et des imitations d’expression vocale, faciale et gestuelle ( Bateson, Brazelton, Tronick, Stern, Trevarthen, Fogel..). Signaux dont la fonction est de donner un sens au monde (cohérence) * Infants and Mothers Self- and Mutual Regulation and Meaning Making, in Nurturing Children and Families : Barry M. Lester and Joshua D. Sparrow 2010 Blackwell Publishing Ltd

Une relation biopsychosociale Trouble de la Régulation «  Quand les humains réussissent à s’approprier des significations , leur état biopsychologique évolue, s’éloigne de l’entropie et de la proximité du chaos, et de nouvelles propriétés ( significations apparaissent). Quand ils ne réussissent pas à s’approprier des significations, l’état biopsychologique se dilue, perd sa complexité et des propriétés du système sont perdues ou se figent ». Ed Tronick * (Théorie systémique et complexité)

Trouble de la Régulation Deux systèmes de régulation en relation constante 1 - Capacités d’autorégulation de l’enfant Pleurer, bouger, mécanismes pour autoréguler la température… Capacités qui peuvent s’avérer insuffisantes. 2 - Capacités d’autorégulation du parent (caregiver) Fonctionne comme une étayage (appui et soutien) des capacités limitées de régulation de l’enfant. (Brazelton 1994; & Greenspan, 2000). Le nourrisson communique l’état de son système de régulation au soignant qui répond à la signification de la communication . Les pleurs d’un nourrisson signifient « j’ai une difficulté ».

Trouble de la Régulation intersubjectivité et réparation 0rganisation de l’interaction mère-enfant bidirectionnelle, synchronisée et coordonnée? Les études ont montré que souvent, - manque de coordination entre le nourrisson et l’adulte - confusion à l’interaction, - discordance des états relationnels et affectifs - expriment des sens différents. corrections régulières et des processus de réparation constants

Système de régulation réciproque

confusion et discordance dans l’interaction Trouble de la Régulation confusion et discordance dans l’interaction « Quand ils ne réussissent pas à s’approprier des significations, l’état biopsychologique se dilue, perd sa complexité et des propriétés du système sont perdues ou se figent ». (Ed tronick, Infants and Mothers: Meaning Making in Nurturing Children and Families Building on the Legacy of T. Berry Brazelton.

D

Trouble de la régulation Intervention et Prévention - Niveau fantasmatique de l’interaction: parents avec troubles psychopathologiques (Lebovici, Diatkine) - Approche développementale, basée sur les différences individuelles, et la relation interpersonnelle (Développemental , Individual différencies Relationship Based approach ( D I R) model) Modèle intégratif Basé sur l’émotion Bidirectionnel ( parents –enfants) Théorie Générale du développement Instrument d’évaluation des niveaux de fonctionnement ( enfant et parents) La prévention s’appuie sur la promotion des compétences parentales

Colwyn Threvarthen: rythmes et mélodies gestes et voix dans la relation Daniel Stern Affective attunement (syntonie affective), Intersubjectivité S. Greenspan: DIR/ Floortime FEAS T. Berry Brazleton Compétences du nouveau né Prévention

Et méthode de traitement et de prévention Floor-time But: Emmener l’enfant au niveau de développement supérieur

Outil d’évaluation: FEAS

Conclusion Le « métier » de parent n’est pas chose aisée, notamment dans la maladie. A l’épreuve de la pathologie qui affecte leur enfant s’additionne souvent la culpabilité (le sentiment de) d’avoir engendré la souffrance et la douleur de l’impuissance que leur inflige leur incompétence face au malheur qui frappe leur famille. Pour autant, cette situation n’est pas une fatalité. Un soutien approprié, quelques fois élémentaire et sans expertise particulière, peut apporter le soulagement attendu à l’enfant en difficulté et aux parents dans la détresse. Encore faut-il que parents et praticiens en prennent conscience et conjuguent leurs efforts.