Le cancer du sein chez la femme de plus de 70 ans Pr J P Lefranc Service de chirurgie gynécologique Hôpital Pitié Salpetrière

Le cancer du sein : cancer le plus fréquent parmi les femmes âgées (> 70 ans). Son incidence croit avec l’espérance de vie des femmes qui augmente régulièrement. 2004: 215 990 nouveaux cas de CS aux USA dont 41% ont plus de 65 ans ( Jemal et al, CA Cancer J Clin 2004). Le pronostic du cancer du sein chez la femme âgée est le même que celui chez la femme plus jeune à stade égal.

Le cancer de la femme de plus de 70 ans est-il différent de celui de la femme plus jeune ? Autant de cancers inflammatoires chez les femmes de plus de 70 ans que chez les femmes plus jeunes. Atteinte cutanée plus importante chez les femmes âgées  cancers généralement plus avancés que ceux des femmes plus jeunes. T > 20 mm représentent 2/3 des cancers de la femme de plus de 70 ans. Les petites tumeurs sont bien plus rares. L'envahissement ganglionnaire est plus important. Une grande partie d'entre elles présentent de 4 à 10 ganglions envahis. Les femmes âgées sont plus nombreuses à disposer de récepteurs hormonaux positifs. 80 % des cancers des femmes de plus de 70 ans ont des RE+ contre 60 % chez les femmes plus jeunes.

Traitement C’est "l’age physiologique qui doit guider les options thérapeutiques et non l’âge chronologique " ( Singletary et al Ann Surg 1993). La chirurgie garde une place prépondérante dans les formes non métastatiques et non inflammatoires bien que les traitements néoadjuvants (chimiothérapie ou hormonothérapie) sont de plus en plus proposés. Traitement standard Historiquement, la mastectomie était plus fréquente dans ce groupe de patientes ( Kessler et al, Am J Surg 1976). Dans une étude récente ( Grube et al, Am J Surg 2001): 85% des patientes de plus de 70 ans avaient un traitement conservateur contre 80% des patientes de moins de 70 ans (P=0,063). Chimiothérapie et hormonothérapie. Ces traitements sont souvent adaptés et modifiés à cause de l’age et donc la comorbidité.

La mastectomie Longtemps considérée comme le traitement de référence du fait de sa simplicité, de sa rapidité et parce qu’elle constitue à elle seule, un traitement considéré comme suffisant évitant la radiothérapie. Contrairement aux idées reçues, elle n’est pas bien acceptée par les femmes âgées. Le désir de conservation mammaire reste élevé: dans une étude de Grube et al( Am J Surg 2001), 70% souhaitaient un traitement conservateur, lorsque le choix leur était donné. De même la qualité de vie semble meilleure chez les patientes de plus de 70 ans ayant eu un traitement conservateur du sein par rapport mastectomie ( de Haes et al, Eur J Cancer 2003). Elle doit être pratiquée que si les caractéristiques de la tumeur obligent à ce geste mutilant (taille, multifocalité, T4…) ou si l’état général de la patiente ne permet pas de radiothérapie.

La tumorectomie la chirurgie conservatrice du sein suivie d’une irradiation externe est reconnue comme le traitement de référence des patientes présentant des tumeurs inférieures ou égales à 3 cm. L’irradiation locale après traitement conservateur réduit le risque de récidive même après 70 ans. Kantorowitz et al( Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988) rapporte un taux de récidive locorégionale de 38% sans radiothérapie vs 5,7%. Chez les femmes âgées, pas de toxicité majeure de la radiothérapie après traitement conservateur, mais transports quotidiens source d’inconfort pouvant conduire à l’arrêt du traitement.

La chirurgie du creux axillaire Les choix: l’abstention, le curage axillaire (Berg I et II) et le prélèvement du ganglion sentinelle (PGS). L’évidemment ganglionnaire fait partie intégrante du traitement chirurgical standard des cancers du sein infiltrants. Les objectifs théoriques de ce curage sont: - Exérèse de métastases axillaires, cliniques ou infracliniques, afin d’assurer un contrôle local optimum. - Amélioration potentielle de la survie, par exérèse complète de la maladie locorégionale et la réduction du risque de récidive locale axillaire - Enregistrement d'un facteur pronostique majeur, - Choix du traitement postopératoire le plus adapté, en fonction de la connaissance du statut ganglionnaire histologique .

Le ganglion sentinelle Gennari et al, Surg Oncol 2004 PGS chez les femmes âgées – 241 patientes de plus de 70 ans ayant un cancer du sein de moins de 3 cm. – Taux d’identification: 100%. Détection isotopique seule. – 97% de traitement conservateur. – Tumeur pT1: 72%. – GS positif: 37%. Dans 56%, seul le GS était envahi. – Suivi médian: 30 mois. Pas de récidive axillaire. Survie globale: 98%. PGS est une technique fiable pour les femmes âgées ayant un cancer du sein opérable de moins de 3 cm.

Le curage axillaire La fréquence du CA décroît avec l’age ( Al-Hilay et al, Eur J Surg Oncol 1997). Le bénéfice du CA en terme de survie reste très controversé. Il n'a jamais été démontré dans aucun essai randomisé, que les patientes du bras contrôle aient une survie réduite par rapport à celles ayant reçu une radiothérapie de l'aisselle ( Louis Sylvestre et al, JCO 2004) ou même aucun traitement axillaire ( NSABP B04). De plus, cette chirurgie est associée à une morbidité non négligeable: lymphoedème, lymphorrhée, réduction de la mobilité, trouble de la sensibilité… • Martelli et al, Cancer 2003: Patientes (T1 et T2) de plus de 70 ans dont 92% avaient R+ sans ADNP palpable. Deux groupes: CA vs abstention. Récidive axillaire: 4,4% dans groupe CA vs 5,9%.

Radiothérapie RT exclusive ou post-opératoire Possibilité de RT hypofractionnée

Rechutes locales à 5 ans (Kantorowitz) Tumorectomie + radiothérapie ou mastectomie

Chimiothérapie Désormais, il n’est plus rare de proposer une chimiothérapie néoadjuvante (CNA) après 70 ans lorsque les critères d’inclusions sont requis afin d’espérer un traitement conservateur du sein. Cependant, cette indication est peu documentée dans la littérature et reste marginale. MD Anderson entre 1987 et 2000: 340 patientes ayant une CNA. 10% avaient plus de 60 ans ( Chen et al, J Clin Oncol 2004).

Hormonothérapie Une voie d’avenir: hormonothérapie néoadjuvante chez les patientes âgées ayant un cancer localement avancé récepteurs positifs L’hormonothérapie néoadjuvante peut également être effectuée pour les tumeurs unique de plus de 3 cm hormonosensibles. Peu d’études avec peu de patientes.

Conclusion Les patientes de 70 ans devraient pouvoir bénéficier d’un traitement équivalent aux femmes de moins de 70 ans. Ce groupe de patientes reste encore parfois sous-traité. Des alternatives à la chirurgie conventionnelle telle que le PGS permettrait de réduire la morbidité du traitement chirurgical. Consultation/RCP d’oncogériatrie