Les stomies digestives 28/04/2010

Schéma de l’appareil digestif

Définition Une stomie digestive est une intervention chirurgicale qui a pour but d’aboucher une partie de l’intestin à la peau de l’abdomen. Elle permet ainsi l’évacuation des selles et des gaz qui seront recueillis et collectés grâce à une poche spéciale placée sur l’orifice.

(selles pâteuses ou normales) On parle donc : Iléostomie (selles liquides) Colostomie gauche (selles pâteuses ou normales) Mais aussi: colostomie droite, jéjunostomie, gastrostomie,…

Principales causes induisant une stomie Occlusion à cause d’une tumeur Protection d’une suture Impossibilité de raccordement intestinal Amputation abdomino –périnéale Pathologies infectieuses graves : péritonite, abcès, fistule Maladies inflammatoires (Crohn, rectocolite hémorragique, diverticule,…) Traumatisme de l’abdomen Pathologies de l’ampoule rectale et du sphincter anal (incontinence) Malformation ano-rectale (nouveau-né)

Les conséquences d’une stomie L’incontinence Absence de sphincter Nécessité d’une poche Psychologiques Manque de confiance en soi (perte de contrôle de l’élimination intestinale, changement dans le mode de vie) Perturbation de l’image corporelle ( sentiments négatifs envers son corps, incapacité de toucher ou de regarder la stomie, refus de participer au soin) Modifications des relations sociales ( peur d’être rejeté, peur de la réaction des autres, repli sur soi)

Les différents types de stomie Les stomies terminales ( un seul orifice) Ex : Intervention dite de Hartmann

Les différents types de stomies Les stomies latérales ( deux orifices ) Ex : iléostomie de protection

Les différents types de stomie Une stomie peut aussi être qualifiée de : temporaire : de 6 semaines à plusieurs mois selon le contexte définitive Il est important de connaître le type de stomie d’un patient par rapport au choix de l’appareillage et aux conséquences psychologiques que cela peut avoir.

L’appareillage : un enjeu capital pour le bien-être du stomisé Objectifs : Fiabilité Protection cutanée Confort Facilité d’utilisation Remarque : importance du repérage pré-opératoire pour simplifier l’appareillage

Le repérage Objectifs: 7 critères Permettre un appareillage fiable, étanche, facile à réaliser, Préserver la qualité de vie, Prévenir les complications cutanées. 7 critères à distance d’un relief osseux, à distance d’une cicatrice, En dehors d’un pli, Sur une surface plane d’au moins 7 cm de diamètre, À travers les muscles grands droits, Visible par la personne stomisée, Réalisé et vérifié dans les 3 positions: debout, assis,couché. Tenir compte également des habitudes de vie, des contraintes professionnelles et des handicaps éventuels.

Le repérage Schémas théoriques de l’emplacement d’une stomie gauche ou droite, à partir desquelles on va vérifier les 7 critères et modifier le site selon les besoins. Possibilité de montrer et appliquer un appareillage pendant quelques heures en pré-opératoire afin de s’assurer du bon emplacement. Le site retenu est marqué avec un crayon à encre indélébile et doit resté visible jusqu’au bloc.

L’appareillage: retour en arrière Appareillage de 1954 Le karaya (1970)

Deux sortes de systèmes de recueil Systèmes 1 pièce 1 pièce fermée 1 pièce vidable

Deux sortes de systèmes de recueil Systèmes 2 pièces

Comment choisir ? Critères à prendre en compte : Le niveau de la stomie et la nature des selles. Selles solides = système 1 pièce ou 2 pièces fermé. Selles liquides ou abondantes = système 1 pièce vidable ou 2 pièces. Les caractéristiques de la peau péristomiale. Normale, non irritée = système 1 pièce ou 2 pièces. Fragile, irritée = système 1 pièce vidable ou 2 pièces. La dextérité de la personne qui fait le soin. Le choix du stomisé. Règle générale : ne pas effectuer plus d’un changement de poche par jour ( 2 de manière exceptionnelle).

L’appareillage au bloc opératoire Doit être adapté à la surveillance post-opératoire immédiate et donc: être transparent : aspect de la stomie, saignement,… visitable (deux pièces ou à hublot) sans filtre: surveillance de la reprise du transit - vidangeable (adaptable à un collecteur) muni d’un support avec protecteur cutané stérile (présenté en emballage individuel afin de respecter les normes d’hygiène au bloc opératoire. De grande taille en cas de baguette. Cette poche pourra rester jusqu’à la reprise du transit et être remplacée par un système non stérile adapté.

Soin de stomie Soin de stomie = soin d’hygiène Points importants : S’installer de préférence dans la salle bains Bien préparer le matériel Poche 1 pièce ou 2 pièces avec un protecteur cutané adapté à la forme et à la taille (+3mm) de la stomie. But : éviter les irritations cutanées. Le protecteur cutané est conçu pour coller à la peau ET protéger, cicatriser celle-ci des selles plus ou moins corrosives. Des compresses non-stériles, ou essuie-tout, ou gant de toilette doux. Un sac poubelle (à jeter dans les ordures ménagères) Eau du robinet (potable) et éventuellement du savon de Marseille ou savon neutre. Pas d’autres produits tels que éosine, antiseptique, pâte à l’eau ou autre : produits inutiles voire nocifs avec les matériaux actuels.

Collage système 2 pièces Soin de stomie (suite) Se laver les mains (lavage simple ou SHA), port de gants pour les soignants. Décoller la poche du haut vers le bas et la jeter (vider la poche avant si possible). Examiner l’envers du support : usure, zone de fuite Nettoyer sans agresser la stomie et son pourtour à l’eau tiède. Bien rincer si utilisation de savon et bien sécher (vérifier avec le doigt). S’assurer qu’il n’y a pas de changement de taille de découpe. Faire un gabarit si besoin. Coller la nouvelle poche ou le support, sans faire de pli. Enlever tous les papiers protecteurs. Collage système 1 pièce Collage système 2 pièces

Soin de stomie ( suite) Si besoin, ajouter un joint de pâte protectrice pour une meilleure étanchéité (présence d’un pli, cicatrice ou fil…) ranger Se laver les mains. Ne pas oublier de noter la selle et le changement de poche sur le dossier de soins. Pour les AS, en cas de problème, irritations cutanées ou fuites répétées en particulier, le signaler à une infirmière ou demander conseil à une infirmière stomathérapeute.

Rythme de changement de poche ou de support Système 1 pièce fermé : 1 fois par jour vidable : 1 fois tous les 2 jours Système 2 pièces : tous les 2 à 4 jours, en fonction du délitement du protecteur cutané. La poche peut être changée plus souvent selon les besoins. Quand ? Selon le choix du stomisé Selon le moment de la journée où il y a des selles À distance des repas (en cas de selles liquides) NE PAS ATTENDRE LA FUITE

Les problèmes cutanés Incidents Causes Conséquences Conduite à tenir Dermites dues aux effluents Fuites dues à une: -malposition de la stomie -stomie plane -stomie rétractée -mauvaises techniques de soins -appareillage inadapté -fuites (cercle vicieux) -érosion +ou- importante du capital cutané -appareillage difficile -douleur -repérage pré-op -soins et appareillages adaptés (ex:convexe) -utilisation de protecteur cutané en poudre, plaque, pâte, anneau Dermites de contact -adhésifs -utilisation de produits irritants ou allergisants (produits de lavage inadaptés) -fuites -lésions rouges douloureuses - Appareillages difficiles -rechercher la cause -supprimer le produit incriminé -allergie? (cs dermato ?)

Les problèmes cutanés (suite) Incidents Causes Conséquences Conduite à tenir Folliculite Dépilation agressive Inflammation ou infection des follicules pileux -supprimer le rasage -couper les poils aux ciseaux ou à la tondeuse électrique Bourgeons péristomiaux -suture ayant lésée la peau et/ou la muqueuse -résidu de fil résorbable -cicatrisation anarchique -douleur -saignements -gêne à l’appareillage -protéger avec de la pâte -retirer les résidus de fil résorbable - Si trop volumineux, ablation chirurgicale Pyoderma gangrenosum Peut être associé à un Crohn ou RCH Fuites, douleurs, cicatrisation difficile Suivi médical et stomathérapie

Les problèmes cutanés (suite) Ce qu’il ne faut pas faire: - Une découpe plus large que l’irritation cutanée : au contraire, il faut trouver le moyen de protéger la zone irritée pour qu’elle cicatrise au plus vite. - Colmater un début de fuite en espérant que la poche tienne encore un peu parce que les effluents continuent d’irriter voire brûler la peau sous le support.

Quelques complications Hémorragie : hémostase insuffisante nécrose Nécrose de la muqueuse stomiale - éviscération

Quelques complications (suite) - occlusion - Désinsertion Abcès péristomial Fistule colique Abcès péristomial

Quelques complications (suite) Stomie dans un pli Irritations (brûlure) cutanées

Quelques complications (suite) Prolapsus stomial Sténose

Quelques complications (suite) Eventrations

L’alimentation Le fait d’avoir une stomie n’oblige à aucun régime nutritionnel particulier. Après l’intervention, le stomisé doit pouvoir retrouver une alimentation normale et variée au bout de 1 à 2 mois maximum. Juste après l’intervention, la reprise alimentaire est basée sur un régime sans résidu qu’on élargi progressivement en fonction de la tolérance intestinale . Demander le passage d’une diététicienne avant la sortie . Quelques règles à respecter : - manger à heures régulières, lentement, dans le calme - boire beaucoup et régulièrement dans la journée - savoir adapter l’alimentation en cas de diarrhée ou constipation - connaître les aliments qui favorisent la production de gaz.

La vie quotidienne La toilette : Les douches et les bains sont permis, prévoir le changement de poche après. L’habillage : Seule précaution: choisir une tenue qui ne comprime ni la stomie, ni la poche de recueil. Les loisirs : seuls sont déconseillés les sports avec des contacts physiques violents (boxe, rugby,…). Le travail : à étudier au cas par cas, un reclassement peut être envisagé. Précaution valable à tous moments : emporter le nécessaire pour un changement de poche, au cas où (ou pour toute la durée d’un séjour).

L’éducation du stomisé Cela consiste à aider le stomisé, ou quelqu’un de son entourage, à retrouver son autonomie (partielle ou totale) et un nouvel équilibre. Il faut donc que le stomisé : - trouve un matériel fiable - sache faire ses soins lui-même - sache s’adapter à une situation donnée (diarrhée, irritation cutanée,…) Rôle des soignants : informer et enseigner au stomisé (ou à son entourage) tout ce qu’il doit savoir pour atteindre cette autonomie. Remarque : tous les stomisés commencent par dire « je ne vais pas y arriver » ou « il y a des infirmières pour ça ». Notre rôle consiste donc à leurs redonner confiance pour qu’ils apprennent à « vivre avec ». Attention à notre comportement, à ce qu’on dit, ex: ça sent mauvais » Livret pour éducation.

L’éducation du stomisé (suite) Le rôle éducatif de l’IDE commence dès l’admission du patient L’IDE va : Évaluer les connaissances du futur stomisé concernant sa pathologie et l’intervention proposée , Faire reformuler les infos par le patient. Répondre aux questions et compléter les informations avec l’aide de schéma ou livret Proposer une rencontre avec l’IDE stomathérapeute de l’établissement ( si cela n’a pas déjà été fait en consultation pré opératoire) Le temps du repérage est propice à cet échange.

L’éducation du stomisé (suite) En post opératoire En tenant compte de l’état psychologique du patient par rapport à sa stomie et en accompagnant celui-ci en mettant en place une relation d’aide (écoute active et empathique, aide à l’expression des émotions), l’éducation du stomisé se déroule en 3 étapes: 1) l’IDE réalise le soin au lit du malade en expliquant les gestes dès le 1er changement de poche : matériel, installation, déroulement du soin, découpe, soin d’hygiène simple,… il faut essayer de dédramatiser le soin. Elle propose de regarder la stomie, de la toucher éventuellement. 2) Le patient accomplit le soin avec l’aide de l’IDE qui réajuste, réexplique, répond aux questions. Se rapprocher des conditions du domicile. Intérêt de planifier le soin, de passer un « contrat » avec le stomisé. 3) Le patient réalise seul le soin. Si c’est possible, essayer plusieurs types de poches pour voir celle qui convient le mieux.

L’éducation du stomisé (suite) La sortie Fournir quelques échantillons de poches en attendant que le stomisé récupère ses propres poches (pharmacie personnelle, prestataire de service,…) Donner une trousse fournie par les laboratoires. Contacter, si besoin, l’IDE à domicile ou le service de convalescence afin de continuer l’apprentissage du soin. Donner les coordonnées d’une Stomathérapeute à contacter si nécessaire. Informer de l’existence des associations de stomisés.

L’irrigation colique Soin sur prescription médicale qui permet l’évacuation du contenu de l’intestin pendant 48 à 72h. Elle sera proposée au patient colostomisé à gauche et autonome. Contre-indications: Antécédents cardiaques récents Diarrhée, quelle que soit son origine Chimiothérapie en cours (en parler avec l’oncologue) L’insuffisant rénal en restriction hydrique. L’irrigation colique est basée sur le principe d’un lavement de 750 à 800 cc d’eau tiède potable, administré tous les 2 à 3 jours, à heure fixe, à distance d’un repas. Elle permet de limiter l’appareillage (une mini poche suffit ou un pansement), un meilleur confort (vie sociale, professionnelle et affective), le contrôle de l’émission des selles.

L’irrigation colique (suite) Technique: -matériel adapté: réservoir souple + régulateur de débit, un cône spécial, une poche (ou manchon) ouverte en haut et en bas, 2 pinces et le nécessaire pour un soin de stomie. -installation confortable, réservoir à hauteur d’épaule, tubulure et cône purgés, -ôter la poche, nettoyer la stomie, mettre le manchon, introduire le cône dans la stomie, -faire le lavement (en 2 ou 3 minutes) -retirer le cône, laisser s’évacuer les 1eres selles puis faire une poche avec le manchon et les pinces jusqu’à la fin de l’irrigation signalée par une émission de gaz ou de mucus - Ôter le manchon, nettoyer et mettre une mini poche.

L’irrigation colique (suite) Incidents : - Coliques pendant l’irrigation : interrompre le lavement, faire respirer calmement, vérifier la T° de l’eau, masser l’abdomen, reprendre doucement quand les coliques ont terminées. - L’eau ne pénètre pas : cône bouché?, tuyau coudé?, cône mal orienté?, sténose de stomie? Si le problème persiste, demander un avis. - L’eau ne ressort pas : temps d’injection trop long?, déshydratation? - En cas de diarrhées: arrêter les irrigations, rechercher la cause, revenir à un appareillage classique. - Rejet de selles entre les irrigations : vérifier la quantité d’eau injectée (trop d’eau remplit le caecum et se traduit par un rejet tardif), vérifier qu’il ne s’agit pas d’une diarrhée (médicaments, alimentation,…)

Les stomies urinaires Définition : Conséquence : Dérivation des urines par un orifice externe situé sur l’abdomen, assurant le bon écoulement permanent des urines fabriquées par les reins. Conséquence : Incontinence urinaire nécessitant un système de recueil (poche) L’appareil urinaire

Deux grands types de stomies urinaires Les urétérostomies cutanées Urétérostomie Cutanée bilatérale (2 poches) Urétérostomie Cutanée unilatérale (1 poche) Avantage : pas de geste digestif Inconvénient : nécessité d’un cathéter permanent

Deux grands types de stomies urinaires L’urétérostomie cutanée trans-iléale Intervention de Bricker : consiste à aboucher les uretères dans un segment intestinal isolé de la continuité digestive, lui-même abouché à la paroi abdominale pour former une stomie . Avantages : absence de sténose de la stomie, vidange permanente à basse pression des reins donc préservation de la fonction rénale. Inconvénient : chirurgie plus lourde avec un temps intestinal.

Appareillage d’une stomie urinaire Les poches pour stomie urinaire sont : - vidangeables, avec possibilité d’adapter un sac collecteur. - munies d’un protecteur cutané - munies d’un système anti-reflux - transparentes, sans filtre.

Soin de stomie urinaire Soin d’hygiène, donc non stérile Découpe adaptée du protecteur cutané : la peau péristomiale est un capital précieux à préserver absolument. Pas plus d’un changement de poche par jour Vidange de la poche aussi souvent que nécessaire, ainsi qu’avant le changement de celle-ci. Possibilité de raccorder une poche collectrice la nuit, mais aussi le jour si besoin (poche de jambe). A faire à jeun le matin ou à distance des repas, ceci pour limiter les écoulements d’urines pendant le soin. Il est impératif que la peau soit sèche avant de coller la nouvelle poche.

Soin de stomie urinaire (suite) Quelques conseils: La rapidité d’exécution du soin est un critère de réussite. Faire tousser le stomisé avant la fin du nettoyage et du séchage. Éviter les mouvements brusques ou de se plier juste après la pose de la poche. Une poche trop pleine pèse lourd et risque de se décoller. En cas de sondes d’urétérostomies, celles-ci seront fixées vers le haut entre la peau et le protecteur cutané. L’extrémité des sondes dans la poche ne dépassera pas le système anti-reflux.

Soin de stomie urinaire Que faire si: fuites: rechercher la cause (pli, découpe inadaptée, délitement excessif, peau humide, irritation cutanée,…) Urines troubles: le mucus sécrété par le segment intestinal trouble les urines, hydratation insuffisante?, possible infection?. Odeurs fortes des urines: boire 1,5l à2 litres par jour d’eau en plus des repas, voire plus si transpiration ou diarrhée (eau du robinet ou peu minéralisée, bouillons de légumes, thé léger, jus de fruits, etc.). urines alcalines = odeur forte. Pour les acidifier: jus de pruneaux ou d’airelles. Infection urinaire? Changer de poche régulièrement Sang dans les urines: Origines locales: muqueuse lésée? Dépôts de cristaux? Augmenter boissons, éviter les traumatismes, vérifier découpe Origines rénales: calcul, infection, sonde urétérostomie? Origines médicamenteuses ou alimentaires: anticoagulants? Aliments comme les betteraves?

Soin de stomie urinaire (suite) Que faire si: Précipitation de cristaux sur la région péristomiale (aspect rougeâtre, boursouflé, taché, douleur,…): souvent dus à un manque de boissons, les urines s’infectent, le PH est alcalin (>7), odeurs fortes. => localement: tamponnement avec des compresses imbibées ( ½ vinaigre blanc et ½ eau) 5 à 10mn plusieurs fois par jour. Recouvrir les lésions et ajouter de la pâte. Consulter. Cas particulier des sondes urétérales: Soin non stérile Si la sonde se bouche: lavage à l’eau stérile par un personnel qualifié Si la sonde tombe: mettre une poche et consulter sans tarder Les sondes sont changées en consultation d’urologie toutes les 4 à 6 semaines. ECBU sur stomie urinaire: ôter l’appareillage, nettoyer comme d’habitude, récupérer l’urine directement dans le flacon. Méthode plus fiable par sondage par une personne compétente.

L’alimentation Une stomie urinaire n’impose aucun régime alimentaire particulier. Certains aliments colorent les urines (betterave) ou leur donnent une odeur particulière (chou, asperges…) La règle essentielle : boire beaucoup pour éviter les infections urinaires, les calculs rénaux, les cristaux, les sondes bouchées … Eviter les eaux avec bicarbonates car elles augmentent le PH. Si PH > 7: - jus de pruneaux, myrtilles, airelles - consommer des aliments protéinés à résidus acides (viandes, œufs, poissons, choux-fleurs) - limiter les aliments alcalinisants (oranges, citrons, poires, pamplemousses)

Aides possibles Les stomathérapeutes Infirmières spécialisées dans les soins de stomie, et pouvant apporter une aide technique et psychologique avant, pendant et après l’hospitalisation (sur prescription médicale) La Fédération des Stomisés de France Association à but non lucratif ayant pour objectif de « réinsérer » les stomisés en leur apportant toutes les informations qui leur sont nécessaires pour vivre normalement après l’intervention (démarches administratives, stomisés contacts, réunions d’informations,…)