CLSC Ahuntsic - 1er octobre 2003 Dyslipidémies Isabelle Samson Direction de santé publique de Montréal-Centre CLSC Ahuntsic - 1er octobre 2003

Au cœur de la vie Le but est de se questionner sur nos pratiques préventives en MCV Les obstacles Comment intégrer les standards cliniques à la réalité de son milieu Le rôle possible de chacun Trouver une approche interne, commune

Objectifs La situation sur le territoire du CLSC Les standards cliniques Focus: dépistage, prévention Un bref aperçu des traitements Un message clé Au cœur de la vie au CLSC Ahuntsic

Prévalence des facteurs de risque de MCV dans la population des 20-64 ans du territoire du CLSC Ahuntsic1 1 La prévalence est estimée à partir de l’Enquête santé cardiovasculaire réalisée par Santé Québec en 1990 auprès d’un échantillon représentatif de la population québécoise âgée de 18-74 ans. Nous appliquons ces données québécoises sur la population du CLSC Ahuntsic, sous toute réserve et seulement dans le but de donner un aperçu du nombre possible d ’individus touchés par ces facteurs de risque. 2 Santé Québec. Faits saillants de l’Enquête québécoise sur la santé cardiovasculaire 1990. MSSS, Gouvernement du Québec, 1991. 3 Population 20-64 ans en 1996 du CLSC Ahuntsic : 47 396. Source : Caractéristiques démographiques et économiques de la région de Québec et des territoires locaux. Direction de la santé publique, RRSSS Montréal-Centre. 6 novembre 2000.

(14,0 % des hospitalisations) Conséquences des MCV Population du territoire du CLSC Ahuntsic 322 décès en 1998 (39,2 % des décès) 1 334 hospitalisations (14,0 % des hospitalisations) Sources : Fichier des décès, Fichier des hospitalisations. MSSS, 1998.

Que peut faire le CLSC... Continuer ce que le CLSC fait déjà Y ajouter « Au cœur de la vie »

Les dyslipidémies Le dépistage L’évaluation du risque Les niveau cible des lipides Le traitement L’approche « Au cœur de la vie »

Dépistage général Profil lipidique chez homme de plus de 40 ans (q5 ans) femme de plus de 50 ans (q5 ans)

Dépistage: population à risque Profil lipidique chez adulte de 18 ans et + avec  2 FR de MCV (q5 ans) patient atteint de diabète (q1-3 ans avant 30 ans, q1 an après) patient avec des évidences cliniques de MCV (q1 an) patient avec stigmates de dyslipidémie (q5 ans) patient avec histoire familiale de dyslipidémie ou de MCV précoce (q5 ans)

Diagnostic 12 possibilités! Il faut d’abord définir le niveau de risque Taux visés Risque de CI LDL CT/HDL TG Très élevé < 2,5 mmol/L < 4 mmol/L < 2 mmol/L Élevé < 3.0 mmol/L < 5 mmol/L Moyen < 6 mmol/L Faible < 7 mmol/L < 3 mmol/L

Diagnostic Très élevé: ATCD de maladies coronariennes maladies vasculaires périphériques maladies de l'artère carotide ATCD de diabète si > 30 ans Framingham à plus de 30 %

Diagnostic Élevé: Framingham entre 20 %-30 % Moyen: Framingham entre 10 %-20 % ou présence de 2 FR majeurs ou plus Faible: Framingham inférieur à 10 % ou présence d'un FR majeur ou moins

Le modèle de Framingham (États-Unis) Référence : cahier FMCQ, printemps - été 2002.

Le modèle PROCAM (hommes) (Europe) Référence : Assmann et al. Circulation, 22 janvier 2002, 105(3).

Diagnostic par facteur de risque Approche par facteur de risque Logique et facile mais Controversée car sans recherche sur sa valeur prédictive Pour ajouter au problème FR majeur vs mineur ? On le voit dans Framingham vs PROCAM

Risques non-modifiables Facteurs de risque Risques non-modifiables « Officiel » Quelle importance ? Âge Homme=45 et + Femme=55 et + ATCD familiaux 1er degré, H<55, F<65 Ethnicité Asie SE Statut post-ménopausé

Facteurs de risque Risques modifiables « Officiel » Quelle importance ? MCV connues (=RTÉ) Circ. abdominale : homme >102cm femme >88cm Diabète (=RTÉ) IMC > 25 Tabagisme Sédentarité TA> 140/90 ou Rx anti-HTN Hypertrophie du VG HDL sous 0,9

Facteurs de risque Marqueurs biochimiques Quelle importance ? Triglycérides > 2,3 LDL en petites particules Lipoprotéines A Homocystéine Fibrinogène (thrombogène) High sensitive C réactive protéine (inflammation)

Diagnostic Le seul compromis possible serait le suivant : Référence : National Cholesterol Education Program ou NCEP-ATP III.

Diagnostic Ayant établi le niveau de risque du patient, on fait le diagnostic si les valeurs sont au-dessus des taux favorables Taux visés Risque de CI LDL CT/HDL TG Très élevé < 2,5 mmol/L < 4 mmol/L < 2 mmol/L Élevé < 3.0 mmol/L < 5 mmol/L Moyen < 6 mmol/L Faible < 7 mmol/L < 3 mmol/L

Diagnostic Résultats normaux: refaire le bilan q dépistage OU Si > aux taux visés selon le niveau de risque, controverse : l’informer et entamer un traitement OU refaire un autre bilan avant le Dx et le Tx

Évaluation: causes Causes possibles de dyslipidémies : diabète hypothyroïdie insuffisance rénale syndrome néphrotique maladies hépatiques éthylisme médications (surtout stéroïdes, B-B sans ISA, immunosuppresseurs, tretinoïdes, etc)

Évaluation: investigations Glycémie Créatinine AST, ALT, Alk. phosphatase TSH Analyse urinaire

Traitement et suivi Que tout patient ayant un risque : Faible Modéré Reçoive un counselling visant le changement d'une ou des habitudes de vie Soit réévaluer après 6 mois, si les valeurs élevées persistes : médication Modéré Reçoive un counselling visant le changement d'une ou des habitudes de vie Soit réévaluer après 3 mois, si les valeurs élevées persistes : médication Élevé et très élevé Reçoive un counselling visant le changement d'une ou des habitudes de vie ET un traitement pharmacologique concomitant Soit réévaluer après 3 mois, quand stable, revoir aux 6 mois

Traitement non-pharmacologique Impact de la diète :  CT de 10 à 14 %  LDL de 16 %

Traitement non-pharmacologique Impact de l'activité physique (modérée) Méta-analyse de 95 études :  CT de 6,3 %  LDL de 10,1 %  CT/HDL de 13,4 %  HDL de 5 %

Traitement non-pharmacologique Impact d'une diète végétarienne + la marche + arrêt tabagique + gestion du stress + support psychosocial de groupe durant 1 an:  LDL de 37,2 %  des crises d'angine de 91 %  diamètre des sténoses de 40,0 % à 37,8 % VS témoins: 42,7 à 46,1 % après un an

L’alimentation 1- Une alimentation saine (Guide alimentaire canadien) 5-10 portions de fruits et légumes 5-10 portions de produits céréaliers 2-4 portions de produits laitiers, faibles en MG 2-3 portions de viandes maigres ou substituts 2- Diète faible en gras <30 % des calories provenant des graisses <10 % de graisses saturées <300 mg de cholestérol 3- Diète riche en fibre (>25-35 g)

L’alimentation selon Acti-Menu Les sept cibles pour une meilleure nutrition Plus de fruits et de légumes Plus de lait et de yogourt Plus de poisson et légumineuses Plus de grains entiers Moins de gras animal Moins de sel Moins de sucre

L’activité physique Faire de l’activité physique régulièrement 30-60 minutes de cardiovasculaire 4-7 jours semaine C’est quoi ça, concrètement, pour nos patients ? Comment y arriver ?

L’activité physique selon Acti-Menu Avez-vous bougé aujourd’hui? Et si, malgré tout, c’était possible? Avez-vous la bougeotte? Pourquoi bouger plus? Comment bouger plus? Combien de calories dépensez-vous? Pour améliorer sa forme… Les excuses et les solutions…

Le poids Le maintien d’un poids santé IMC 18,5 - 25 Tour de taille : H<102 cm, F<88 cm Si plus, il faut encourager à perdre du poids Si bon paramètres, encourager à les maintenir

L’obésité selon le AAFP Home Study, Mai 2003 L’approche Prochaska… Outils de sensibilisation: PACE «Rate your plate» On vise de perdre 10 % du poids initial Perdre 1-2 livres par semaine 1 livre = 3500 kcal Créer un déficit de 500 à 1000 kcal par jour

Consommation modérée d’alcool L’alcool et le tabac Consommation modérée d’alcool Hommes: <2 consommations par jour (<14/semaine) Femmes: <1,5 consommation par jour (<9/semaine) Cessation tabagique

Traitement pharmacologique Choix des médicaments * Modifier la dose de fibrate pour les patients qui ont une réduction de l’élimination de créatinine.

Médicaments hypolipidémiants Statines Atorvastatine (Lipitor) 10-80 mg Fluvastatine (Lescol) 20-80 mg Lovastatine (Mevacor) 20-80 mg Pravastatine (Pravachol) 10-40 mg Rosuvastatine (Crestor) 10-40 mg Simvastatine (Zocor) 10-80 mg Inhibiteur d’absorption du cholestérol Ezetimibe (Ezetrol) 10 mg Résine Cholestyramine (Questran) 4-24 g Colestipol (Colestid) 5-30 g Fibrates Bezafibrate (Bezalip) 200-400 mg Fenofibrate (Lipidil) 67-200 mg Gemfibrozil (Lopid) 600-1200 mg Niacine Acide nicotinique 1-3 g

Mon message clé… Une médication traite un facteur de risque Une changement d’habitude de vie… l’activité physique:  5 facteurs bien manger:  4 facteurs Le médecin à beaucoup d’impact ici Et une approche d’équipe rapporte plus!

Les pratiques préventives en MCV Au cœur de la vie Les pratiques préventives en MCV au CLSC Ahuntsic DISCUSSION Obstacles?

Un plan? Au cœur de la vie Trouver une approche interne Les standards Votre réalité Vos ressources Un plan?

Au cœur de la vie MERCI !