Place de la chimiothérapie dans le sarcome d’ewing 5ème GETOM 1- 2 Juillet 2011 Place de la chimiothérapie dans le sarcome d’ewing Pr Ag Olfa Gharbi Service de Médecine Carcinologique CHU Faarhat Hached Sousse

Introduction Deuxième tumeur osseuse de l’enfant et l’adulte jeune. 30 dernières années : polyCT a permis d’augmenter les chiffres de SG de 5 à 65 à 70% (formes localisées) et à 25-30% (formes métastatiques) Les choix thérapeutiques : guidés par les facteurs pronostiques cliniques et biologiques.

25% des patients sont M1 Les sites métastatiques : pulmonaires, médullaires, osseuses. Formes métastatiques : très mauvais pronostic, thérapeutiques innovantes. La SG à 5 ans : 25-30% <10% si métastases osseuses ou ostéomédullaires.

Rechute : 30 à 40% des cas. SG à 5 ans : 30% (locales+pulmonaires) Plus péjoratifs si os ou multiples.

FACTEURS PRONOSTIQUES Présence de métastases Qualité de l’exérese chirurgicale Réponse histologique à la CT Volume tumoral Site tumoral initial (tronc et bassin) Autres : age, sexe, fièvre, LDH. Détection de micrométastases par RT-PCR Type de transcrit de fusion

Moyens thérapeutiques CHIRURGIE CHIMIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE

Développement de la CT TTT locorégional seul: 10 à 20% RT : 90% de réponse …. MAIS doses élevées Gravité des séquelles. 20% récidives locales Chirurgie : MAIS mauvaise délimitation de la tumeur, jeune âge, localisation sur le tronc, séquelles. TTT locorégional seul: 10 à 20% SE : tumeur chimiosensible

Evolution de la RT

Evolution des indications

Médicaments Vincristine Doxorubicine Cyclophosphamide Etoposide Actinomycine D Ifosfamide

Traitement systémique Premier essai randomisé (73-78) : bénéfice de la CT sur la survie Les drogues : doxorubicine, ifosfamide, etoposide, Intensification thérapeutique : aug des doses d’ifosfamide, aug du rythme des cures.

1ère étude CT adjuvante

Evolutions des résultats thérapeutiques

Résultats thérapeutiques Formes M0 : SSR = 55 à 65% Protocole de CT par vincristine, adriamycine, cyclophosphamide et/ou ifosfamide, actinomycine. Protocole basée sur une CT intensifiée (Euroewing 99)

Principes du traitement Chimiothérapie préopératoire suivie de l’exèrése chirurgicale de la tumeur primitive. Puis une chimio d’entretien RT complémentaire : si l’exérese n’est pas complété ou si la réponse à la chimio est insuffisante. La CT a permis d’obtenir des survies de l’ordre de 60 à 80%

Chimiothérapie première Eradication des micro-métastases Réduire le volume tumoral afin de faciliter la chirurgie conservatrice. Facilite le ttt local : Irradiation d’une masse tumorale réduite Exérèse d’un résidu Evaluer l’efficacité de la chimiothérapie préopératoire sur la tumeur primitive. Adapter la CT postopératoire en fonction de la réponse histologique.

Protocole Ewing 99 CT première 6 cures VIDE CHIRURGIE Bon répondeur Mauvais répondeur CT intensive RT LR±pul CT par VAI/VAC ±RT

Résultats thérapeutiques Euro-Ewing 99 Bras R1 638 patients 320 VAI - 318 VAC SSR à 3 ans : 76% Bas risque : SSR = 70% Haut risque : SSR = 55%

Toxicités des cures VIDES Ifosfamide : Tubulopathie Adriamycine : Cardiopathie VP16 : Aplasie (infection, thrombopénie) Vincristine : Constipation Adria + VP16 : Mucite + Anite A long terme : Alopécie, risque rénal, stérilté, risque de ménopause précoce.

Nouvelles stratégies Antiangiogéniques et thérapies ciblées Essais en cours Anticorps monoclonaux inhibent le récepteur de l’IGF qui est impliqué dans la prolifération des cellules de type PNET/Ewing Blocage de ce récepteur favorise l’apoptose de ces cellules Travaux précliniques : fenrétinide (dérivé synthétique de la vitamine A), acide zolédronique

Expérience du centre tunisien

ETUDE Travail : thèse de Médecine 2009 [Boughattas A] 40 cas : service orthopédie Sahloul/médecine Carcinologique. Période : 13 ans (1994-2007)

Résultats Age moyen : 19 ans (extrêmes 3-53 ans) 80% âge < 25 ans Prédominance masculine (sex-ratio 1,22) 35 OS / 5 extrasquelettique. Délai moyen : 4,5 mois Signes : douleur 90% / tuméfaction 70% Siège : membres 15 cas/ pelvis 12 cas.

Résultats Taille tumorale moyenne : 10,7 cm Biologie : synd inflammatoire 50% Radio standard : région métaphysodiaphysaire, lytique, aspect perméatif périphérique, destruction corticale 15 cas métastatiques (37,5%) : poumon 12 cas Biopsie chirurgicale : 28 cas

Résultats Chimiothérapie : 52% protocole Ewing 93 (doxorubicine+cyclophosphamide)/ 28% Euro Ewing 99 (doxorubicine+ifosfamide+vincristine+etoposide) Chirurgie : 29 patients Type : conservateur 24 cas/ amputation 5 cas Reconstruction : 9 cas Radiothérapie : 17 cas

Résultats Réponse clinique objective 52,5 % Progression 22,5% Stabilité tumorale 25%.

Réponse histologique 30% 70%

Résultats Evolution : récidive locale 4 cas, métastases 5 cas, locale + métastases 4 cas. Recul de 43 mois : 12 vivants, 2 perdus de vue et 26 décédés.

SG à 3 ans : 46,8% (64% M0 et 10% M1) SSR à 3 ans : 25% (36% M0) Résultats fonctionnels : bon (5 cas), moyen (2 cas), mauvais (2 cas).

Résultats Facteurs pronostiques : SG à 3 ans Présence de métastases (63% vs 10%) Qualité de l’exérèse chirurgicale (64% vs 33%) Taille tumorale (61% vs 40%) Réponse clinique à la chimiothérapie(69% vs 33%) Réponse histologique à la chimiothérapie(75% vs 45,5%)

Conclusion Survie des patients atteints de sarcome d’Ewing est augmentée ces 40 dernières années mais a atteint un plateau Rechutes et formes métastatiques : pronostic effroyable. Amélioration : thérapeutiques innovantes Anticorps anti-IGFR : voie prometteuse Rareté de ces tumeurs : collaboration au sein d’essais multicentriques internationaux.