Tumeurs des glandes salivaires: stratégie et protocoles d’exploration Sophie Espinoza Philippe Halimi Sophie Couchon Service de Radiologie, HEGP

Glandes salivaires Principales: Parotide ++ 90% des tumeurs salivaires Submandibulaire Sublinguale Accessoires: Espace parapharyngé (5-8 %) Muqueuse de la sphère ORL (pharynx, voile, sinus, etc.)

Veines rétrocondyliennes Ganglion intraparotidien < 1cm Pôle sup/pôle inf Superficiel Canaux intra-glandulaires

Techniques d’imagerie Echographie IRM Le meilleur examen, En pratique premier et le seul +++ Antenne multiéléments NV-H&N (gg)

Cytoponction Largement pratiquée systématiquement Performances diagnostiques discutées: Bénin/malin possible dans 82à 91% des cas Type histologique dans 25 à 40% des cas Prbl du LNH? Chirurgie indispensable si matériel insuffisant Limite: cytopathologiste entraîné Seulement 2 équipes performantes à Paris

Echographie Pas d’indication en première intention Lésion très superficielle Siège intraparotidien vs sous-cutané Ganglion normal (architecture) Nature kystique/tissulaire En dehors du kyste simple, non remanié ++ Technique très perfectible: Kystes complexes plus hypoéchogènes qu’anéchogènes Tumeurs solides myxoïdes avec composantes anéchog. Exploration incomplète (portion profonde, EPP) Pas de caractérisation Guidage de cytoponction +++

IRM Avantages: Topographie exacte, extension profonde Kystique-nécrotique: Gd SET1 > SE T2 Caractérisation: facile dans 70-80% unique/multiple, uni/bilatérale limites, signal, homogénéité de la lésion Bénin vs malin: 1. signal 2. courbe de perfusion en T1 3. cartographie de CDA avec calcul rCDA Limites: Topographie / N. Facial (+/-) Tumeur parotide vs EPP (limite de toute imagerie en coupe)

CAT actuelle ---------->Fiabiliser le dgc de nature: Tumeur parotidienne affirmée par l’imagerie (IRM) qui guide aussi la conduite thérapeutique N’opérer que les lésions chirurgicales Eviter de laisser évoluer une lésion maligne ou à potentiel malin ---------->Fiabiliser le dgc de nature: Séquences classiques Séquences de perfusion et de diffusion Cytoponction à l’aiguille fine

Objectifs Caractérisation tumorale avant chirurgie Information patient / pronostic (bénin/malin) Risque pour le nerf facial (bénin/malin) Sursoir à l’intervention tumeurs non chirurgicales à priori: Tumeur de Warthin Kyste épidermoïde LNH

IRM: séquences constantes Axial FSE T1 : 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 256x256 Axial FSE T2 sans FS : 4mm/0,4mm ; FOV17 ; 288x224 ; Axial diffusion : b1000, b0 FOV 24, épaisseur 5mm , 96x128. Si tumeur solide : cartographie d’ADC, calcul rCDA: tumeur/glande saine Séquence de perfusion: centrée sur lésion; SPGR 3D; 8 coupes de 4mm; 40 phases; 2-3 s entre chaque phase ; 192x192 Axial FSE T1 Fat Sat après injection Coronal FSE T1 Fat Sat après injection

IRM: séquences constantes T1 axial FSE 2/ Signal Hypersignal T1 spontané Composante protidique (Warthin) Composante hémorragique spontanée (Warthin) ou post cytoponction? Douleur? 1/ Anatomie Profonde ou superficielle Par rapport au ramus mandibulaire De l’espace parapharyngé Lésion postérieure Intraglandulaire vs adp sous digastrique: s’aider des coupes coronales Espace carotidien en dehors du ventre postérieur du digastrique

IRM: séquences constantes Axial T2 sans FS Signal T2 sans Fat Sat signal lésion / signal parenchyme sain Sans Sat Graisse Avec Sat Graisse

IRM: séquences constantes Axial T2 sans FS Signal signal lésion / signal parenchyme sain franc hypersignal T2: tumeur bénigne adénome pléomorphe franc hyposignal T2: tumeur maligne Signal T2 intermédiaire adénome pléomorphe cellulaire tumeur de malignité intermédiaire

IRM: séquences constantes Diffusion b1000 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans portion solide seulement: à vérifier sur T1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T1 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T1 spontané

IRM: séquences constantes Diffusion b1000 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans tumeur solide seulement: à vérifier sur T1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T1 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T1 spontané B/ Cartographie d’ADC: Calcul du rCDA: tumeur/glande saine

DIFFUSION et TUMEURS SOLIDES Objectif: caractérisation bénin/malin Différence significative : rCDA moyen adénome pléomorphe (2,06) rCDA des tumeurs malignes (0,83) Absence de recouvrement des valeurs Plus le rCDA est élevé, moins le risque de malignité existe rCDA < 1: Tumeur maligne rCDA > 1,3 :Adénome pléomorphe rCDA entre 1 et 1,3: Adénome pléomorphe cellulaire ou tumeur de malignité intermédiaire rCDA autour de 0,5: lymphome Une exception, la tumeur de Warthin: rCDA autour de 1

IRM: séquences constantes La perfusion en T1 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans tumeur solide seulement: zone en hyposignal T2 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T1 spontané B/ Courbe de perfusion T1

IRM: séquences constantes La perfusion en T1 Courbe de perfusion T1: a) Plateau ascendant: adénome pléomorphe cellulaire ou non b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%: tumeur de Warthin

IRM: séquences constantes La perfusion en T1 Courbe de perfusion T1: a) Plateau ascendant: adénome pléomorphe cellulaire ou non b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%: tumeur de Warthin c) Prise de contraste avec plateau: horizontal ou descendant et wash out < 30% tumeur maligne

Grille de lecture de l’IRM

Non kystique, Bien limitée, N0* Tumeur parotidienne Non kystique, Bien limitée, N0* Hypersignal T1? Non Oui Oui Douleur? Cytoponction avant IRM? T2 (sans Fat Sat) Hypersignal franc? Saignement: Refaire l’IRM à 1 mois Non Non Oui Perfusion : Wash out > 30% Tumeur de Warthin Diffusion: rCDA >1.3 Adénome Pléomorphe Perfusion: Plateau ascendant Diffusion: rCDA: <1 Adénome Pléomorphe cellulaire Perfusion: Plateau ascendant Perfusion: Plateau descendant Perfusion : Wash out > 30% Diffusion: rCDA: 1 à 1.3 Tumeur de malignité intermédiaire Tumeur de haut grade de malignité Tumeur de Warthin Perfusion: Plateau descendant

Grille de lecture de l’IRM

Grille de lecture de l’IRM Rapport de CDA Perfusion Autres Tumeur de Warthin Hypo ou Iso Autour de 1 Wash-out > 30% HyperT1 Bilatérale Pôle inférieur Homme > 50 ans Tabac Adénome Pléomorphe Hyper >1,3 Plateau ascendant Adénome pléomorphe cellulaire Iso 1 à 1,3 Tumeur de malignité intermédiaire Iso ou Hypo < 30% Tumeur de haut grade de malignité Hypo <1 Plateau descendant Mal limitée

IRM: séquences optionnelles 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré : Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T2. Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui peuvent sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM) 2/ Suspicion de tumeur maligne : séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient HIV connu: séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales (kystes lympho-épithéliaux) 4/ Suspicion de lésion “vasculaire” séquence angio-dynamique (type TRICKS)

rCDA 0,8

rCDA 1,44

rCDA 0,5

IRM: séquences optionnelles 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré : Axial FSE T2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T2. Coronal FSE T2 Fat Sat pour rechercher des récidives qui peuvent sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM) 2/ Suspicion de tumeur maligne : séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient HIV connu: séquence FSE T2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales (kystes lympho-épithéliaux)

Compte-rendu Indication: Technique: Résultats: Conclusion: IRM avant ou après cytoponction? Technique: T2, Diffusion, Perfusion Résultats: Forme, topographie, T1, T2, prise de contraste, adénopathies rCDA Courbe de perfusion Conclusion: Lésion typique: adénome pléomorphe, adénome pléomorphe cellulaire tumeur de Warthin, tumeur maligne Lésion atypique avec discordances

Conclusions L’IRM est au premier plan: Bilan topographique loco-régional Caractérisation dans 80% des cas: AP, AL, tumeur maligne CAD si tumeurs solides pour caractériser t.malignes d’apparence bénignes (-----> cytoponction) Résultats de l’IRM comparables à la cytoponction Grâce à l’IRM, la parotidectomie totale de principe est remise en cause +++ (abstention et surveillance, geste limité dans les AL; dgc de kyste épidermoïde) Suivi IRM systématique après chirurgie (AP +++)