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TABLE RONDE Agadir 27/03/09

Cas clinique Pr Rachida HABBAL 27 MARS 2009

Mr AIT…, 50 ans : anamnèse II consulte pour artériopathies des membres inférieurs II est représentant commercial , très stressé Antécédents Cholécystectomie à l’âge de 40 ans AIT 2 ans au par avant Pas d’antécédents familiaux particuliers

Mr AIT…, 50 ans : anamnèse Examen clinique 76 Kg pour 160 cm, périmètre abdominal: 105 cm PA= 170/90 mmHg, FC= 85/mn, T°= 37,2 Pas de dyspnée de repos, pas de douleurs thoracique, pas de céphalées Auscultation: souffle systolique de base, pas de râles pulmonaires Pas de souffle carotidien

Quelle est est votre première impression ? Les bons Réflexes Quelle est est votre première impression ? Valvulopathie en insuffisance cardiaque HTA en insuffisance cardiaque TA élevée liée au stress Suspicion d’HTA permanente L’absence de râles crépitants et les œdèmes, en rapport avec une insuffisance veineuse, élimine l’insuffisance cardiaque secondaire à une valvulopathie. L’absence de signes d’insuffisance cardiaque (dyspnée, œdèmes prenant le godet, galop) éliminent une insuffisance cardiaque. La valeur des chiffres de PA éliminent d’emblée une élévation bénigne de la PA. Un deuxième contrôle de PA est impératif avant de conclure à une fausse HTA par « effet blouse blanche ». C’est le diagnostic le plus probable. Les chiffres de PA sont considérés comme normaux en dessous de 140/90 et optimaux en dessous de 120 /80 quelque soit l'âge European society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.

Quelle est est votre première impression ? Les bons Réflexes Quelle est est votre première impression ? TA élevée liée au stress Suspicion d’HTA permanente L’absence de râles crépitants et les œdèmes, en rapport avec une insuffisance veineuse, élimine l’insuffisance cardiaque secondaire à une valvulopathie. L’absence de signes d’insuffisance cardiaque (dyspnée, œdèmes prenant le godet, galop) éliminent une insuffisance cardiaque. La valeur des chiffres de PA éliminent d’emblée une élévation bénigne de la PA. Un deuxième contrôle de PA est impératif avant de conclure à une fausse HTA par « effet blouse blanche ». C’est le diagnostic le plus probable. Les chiffres de PA sont considérés comme normaux en dessous de 140/90 et optimaux en dessous de 120 /80 quelque soit l'âge European society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.

Valeurs normales de la PA Les Données Valeurs normales de la PA ESC/ESH 2007 PAS (mmHg) PAD (mmHg) JNC 7 Optimale <120 et < 80 Normale Normale 120-129 et 80-84 Pré-hypertension Normale haute 130-139 ou 85-89 Les sociétés Européennes d’hypertension (ESH) et de cardiologie (ESC) ont récemment publié les valeurs de normalité de la PA. Ces valeurs sont plus basses que celles admises auparavant. En cas d’HTA, elles justifient la nécessité d’avoir recours à des traitements plus efficaces et à des stratégies thérapeutiques plus agressives favorisant l’utilisation d’associations médicamenteuses. Practice guidelines for primary care physicians : 2003 ESH/ESC Hypertension guidelines. J. Hypertens. 2003; 21: 1779 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Que faire ? Commencer un traitement Reprendre la PA Demande une ATM D Demander un bilan biologique

Que faire ? Reprendre la PA Demande un AMT D Demander un bilan biologique

Prise de la pression artérielle En position assise, au calme Avec un appareil étalonné Au moins 2 mesures espacées de 1 à 2 minutes Brassard adapté à la taille du bras (> 80% de la circonférence), à hauteur du cœur Phase I (apparition) et V (disparition) des bruits de Korotkoff La prise de la PA doit se faire chez un patient au repos et au calme depuis plusieurs minutes. L ’appareil doit être correctement étalonné. Deux mesures doivent être effectuées espacées de 1 à 2 minutes. Une troisième mesure doit être effectuées si les deux premières sont très différentes. Le brassard doit être adapté à la taille du bras (en moyenne 12 à 13 cm de long et 35 cm de large) et placé à hauteur du cœur. La Phase I (apparition) et la phase V (disparition) des bruits de Korotkoff identifie la pression artérielle systolique (PAS) et la pression artérielle diastolique (PAD), respectivement. Prendre la PA aux 2 bras et retenir le chiffre le plus élevé. Aux 2 bras et retenir le chiffre le plus élevé 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Quel bilan biologique de routine ? Les Données Quel bilan biologique de routine ? RETENTISSEMENT RÉNAL FACTEURS DE RISQUE Kaliémie, Uricémie Glycémie à jeun Créatinémie, Clairance de la créatinine Cholestérol total, HDL et LDL cholestérol Les examens de la colonne de gauche permettent d'apprécier le retentissement rénal et éventuellement de dépister une HTA secondaire (hypokaliémie). Les examens de la colonne de droite évaluent les autres facteurs du risque vasculaire global et donc le pronostic. Des bandelettes réactives, récemment commercialisées, permettent des mesurer la microalbuminurie. La présence d’une microalbuminurie permet de détecter très précocement les atteintes rénales, en particulier dans la néphropathie diabétique. Dans ce cas un traitement spécifique est à prescrire (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II : IEC et ARAII). European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053 Analyse d’urine par bandelettes (protéinurie et MAU, glycosurie) Triglycérides à jeun Hémoglobine et Hématocrite Cas clinique réalisé dans le cadre du programme PRESERVE soutenu par SANOFI-AVENTIS 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Automesure de la PA L’Automesure à domicile fournit des valeurs sur plusieurs jours, dans des conditions proches de la vie quotidienne. Lorsque l’on en fait la moyenne sur une période de quelques jours, ces valeurs partagent certains avantages de la MAPA, Elle prédit le risque cardiovasculaire, mieux que ne le fait la pression artérielle de consultation L’Automesure peut donc être conseillée avant et sous traitement, d’autant que c’est une procédure peu coûteuse, et qu’elle améliore l’adhésion des patients à leur traitement. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Mr AIT…, 50 ans : seconde consultation PA= 165/95 mmHg, stable à 2 mn d’intervalle Glycémie à jeun: 1,30 g/l (7,30 mmol/L) CT: 2,57 g/l (6,65 mmol/l) TG: 2 g/l (2,3 mmol/l) Créatinémie: 110 µmol/l, (Clairance: 65 ml/mn) Ionogramme: normal Urines: pas de microabminurie

Prévalence de l'HTA en fonction de l'âge Les Données Prévalence de l’HTA Prévalence de l'HTA en fonction de l'âge Niskanen L et al. Inflammation, abdominal obesity and smoking as predictors of hypertension. Hypertension. 2004; 44: 859-865.

Les facteurs de risques CV au Maroc Depuis 1994, au Maroc, la 1ère cause de mortalité de l’adulte est cardiovasculaire soit 22,1% 32.1% 11.1% Obésité (BMI>30) 33.6% Tabagisme (31.5% H et 0.6% F) Au Maroc, les maladies cardiovasculaires sont devenues la première cause de mortalité et un problème majeur de santé publique. Parmi tous les facteurs de risque, la prévalence de l’HTA est aussi importante qu’en Europe ou aux USA. 29.0% 6.6% HTA (PA >170/90) Hypercholestérolémie (> 2g/l) Diabète (>1.2 g/l) Le Maroc en chiffres, La statistique marocaine, 1996. Enquête du MSP, Fév 2001

Niveaux de cholestérol total (mg/dl) par pays (25-64 ans, ou > 15 ans) * Méthodologie de l’étude MONICA-OMS

Prévalence de consommation de tabac par pays (2003) WHO Global InfoBase Online : www.who.int

Prévalence d’obésité par pays (2002) BMI > 30 kg / m2 WHO Global InfoBase Online : http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/CountryProfiles/QCStart.aspx

Prévalence d’hypertension artérielle par pays (2003) Wolf-Maier K. JAMA 2003-289-2363

Efficacité du contrôle de l’HTA dans le monde Patients <140/90 mmHg (%) Patients <160/95 mmHg (%) USA 1 31% Angleterre 3 6% Canada 2 16% Australie 5 France 4 24% Inde 5 Écosse 5 17.5% Espagne 5 20% Finlande 5 28% Allemagne 5 22.5% 19% 9% >65 ans Ce qui a été observé aux USA l’est aussi dans de très nombreux pays. Le pourcentage de patients hypertendus ayant une PA contrôlée ne dépasse pas 30%. Chobanian AV, et al. The seventh report of the Joint National Committee. JAMA 2003;289:2560-2572 1. JNC VII. 2003 2. Joffres MR. et al. 1997 3. Colhoun HM. et al. 1998 4. Chamontin B. et al. 1998 5. Marques-Vidal P. et al. 1997

Prévalence de l’HTA non Contrôlée Volpe M et al. Eur Heart J. 2007;28(abstract supplement):

Les bons Réflexes Faut-il traiter ? Quels critères pour l’instauration du traitement antihypertenseur? Existence de symptômes Les chiffres de PA Facteurs de risque cardiovasculaire Avec ou sans symptômes, toute HTA doit être traitée et les chiffres de pression artérielle doivent être ramené dans les valeurs cibles normales définie par les recommandations Européennes (cf diapositives 6 & 7). Les chiffres de pression artérielle enregistrés chez le patient permettent de classer l’HTA en différents grades fonction de la gravité de l’HTA L’existence de facteurs de risque associés est une indication supplémentaire au traitement. Leur présence est un facteur important du pronostic. La sévérité de l’HTA est la conséquence combinée de l’importance de l’HTA et de l’existence de facteurs de risque associés. L’évaluation doit être personnalisée pour chaque patients.

Les bons Réflexes Faut-il traiter ? Quels critères pour l’instauration du traitement antihypertenseur ? Existence de symptômes Les chiffres de PA Les chiffres de PA classification Facteurs de risque cardiovasculaire stratification

Réduction du risque p - 14 % - 21 % - 42 % - 14 % Réduction de la morbi-mortalité chez les patients hypertendus traités comparativement aux sujets sous placebo ou non traités Réduction du risque p MORTALITÉ Toutes causes Cardiovasculaire - 14 % - 21 % < 0.01 < 0.001 Cette méta-analyses sur la morbi mortalité des patients atteints d'HTA systolo-diastoliques traités versus patients hypertendus non traités ou sous placebo démontre qu’il faut traiter les patients hypertendus. Avec le traitement antihypertenseur, une réduction significative est constatée : pour la mortalité globale pour la mortalité cardiovasculaire pour les AVC fatals ou non pour les événements coronariens fatals ou non La significativité est plus marquée pour la mortalité cardiovasculaire et la réduction de l'incidence des AVC : - 21% et – 42% respectivement. 2003 European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053 EVENEMENTS FATALS OU NON AVC Coronaropathies - 42 % - 14 % < 0.001 < 0.01 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Classification de l’HTA Les bons Réflexes Classification de l’HTA S’agit-il d’une HTA ? Légère Modérée Sévère

Classification de l’HTA Légère Modérée Sévère Modérée

Classification de l’HTA Les Données Classification de l’HTA Classification la PA PAS (mmHg) PAD (mmHg) et < 80 <120 Optimale 80-84 et 120-129 Normale OU 85-89 130-139 Normale haute o 90-99 140-159 HTA de grade 1 Les sociétés Européennes d’hypertension (ESH) et de cardiologie (ESC) ont récemment publié les valeurs de normalité de la PA et une classification de l’HTA en 3 grades de gravité croissante. Les chiffres de PA optimale à atteindre sont plus bas que ceux admis auparavant nécessitant des traitements efficaces et des stratégies thérapeutiques plus agressives. o 100-109 160-179 HTA de grade 2 OU  110  180 HTA de grade 3 et < 90  140 HTAS isolée

Valeurs seuils (mmHg) définissant l’HTA selon la méthode de mesure PAS PAD 140 90 Au cabinet 130 - 135 85 Automesure* 125 - 130 80 MAPA* *Valeur moyenne 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Stratification du risque cardiovasculaire global Les bons Réflexes Stratification du risque cardiovasculaire global Quels autres facteurs de risque ? Une fois l’HTA diagnostiquée et classée, il faut rechercher d’autres facteurs de risque afin de mesurer le risque cardiovasculaire global et évaluer le retentissement de l’HTA sur les organes cibles. Y-a-t-il atteinte d’un organe cible ?

Facteurs de risque cardiovasculaire influençant le pronostic de l’hypertendu Sévérité de l’hypertension: Niveaux de la PA Niveau de la pression pulsée (sujets âgés) Age : > 55 ans (H), > 65 ans (F) Tabagisme Dyslipémie* : CT > 5 mmol/l ou LDL-C > 3 mmol/l ou HDL-C < 1mmol/l (H), < 1.2 mmol/l (F), TG > 1,7 mmHg Diabète sucré*, glycémie à jeun > 5,6 – 6,9 mmol (1,02-1,25 g/l) HGPO Pathologique Obésité abdominale* : PA > 102 cm (H), > 88 cm (F) ATCD familial de pathologie CV précoce à un âge < 55 ans (H) 65 ans (F) Les facteurs influençant le pronostic de l’hypertendu sont nombreux et doivent être systématiquement recherchés: La sévérité de l’hypertension L’age : > 55 ans (H), 65 ans (F) Le tabagisme La dyslipémie : cholestérol total (CT) > 6,5 mmol/l (2,5 g/l) ou LDL-cholestérol > 4 mmol/l (1.55 g/l) ou HDL-cholestérol < 1.04 mmol/l (0.4 g/l) (H), < 1.29 mmol/l (0.50 g/l) (F). Le diabète sucré: glycémie > 7mmole ou 1,26 g/l L’obésité abdominale : Périmètre abdominal (PA) > 102 cm (H), > 88 cm (F) Des antécédents familiaux de pathologie CV précoce : à un age < 55 ans (H) ,< 65 ans (F) L’HTA, l’obésité, la dyslipémie et le diabète sont les éléments qui définissent le syndrome métabolique. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Chez notre patient, Mr AIT… Facteurs de risque cardiovasculaire influençant le pronostic de l’hypertendu Chez notre patient, Mr AIT… Sévérité de l’hypertension Age : > 55 ans (H), > 65 ans (F) Tabagisme Dyslipémie* : CT > 6,5 mmol/l ou LDL-C > 4 mmol/l ou HDL-C < 1mmol/l (H), < 1.2 mmol/l (F) Diabète sucré* : glycémie > 7mmole ou 1,26 g/l Obésité abdominale* : PA > 102 cm (H), > 88 cm (F) ATCD familial de pathologie CV précoce à un âge < 55 ans (H) 65 ans (F) Dyslipémie* : CT > 5 mmol/l ou LDL-C > 3 mmol/l ou HDL-C < 1mmol/l (H), < 1.2 mmol/l (F), TG > 1,7 mmHg Diabète sucré* : glycémie > 7 mmole ou 1,26 g/l Obésité abdominale* : PA > 102 cm (H), > 88 cm (F) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Intérêt de la recherche d’une atteinte d’organes cibles (AOC) Estimation du risque AOC Suivi du patient La recherche d’une atteinte des organes cibles permet d’estimer le risque cardiovasculaire de l’HTA, d’orienter la stratégie thérapeutique et de suivre l’efficacité du traitement antihypertenseur. Orientation thérapeutique

AOC à l’examen physique (et à l’aide de quelques examens complémentaires simples) Cœur Signes d’insuffisance cardiaque congestive HVG : ECG et échocardiographie Cerveau Signes de déficit Vaisseaux Pouls périphériques, Epaisseur intima-media Souffle vasculaire (carotide+++), IPS, VOP carotide-femoral L’atteinte des organes cibles (AOC) peut se rechercher à l’examen clinique et avec l’aide de quelques examens complémentaires simples. L’électrocardiogramme recherche des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) qui peuvent être recherchés par échocardiographie si l’on peut en disposer. Le retentissement rénal de l’HTA quand il existe, se manifeste précocement par l’apparition d’une microalbuminurie détectée que l’on peut maintenant rechercher par des bandelettes réactives. L’insuffisance rénale à ce stade est modérée définie par une créatinémie entre 115 et 133 µmol/l chez l’homme (1.3-1.5 mg/l) et entre 107 et 124 µmol/l chez la femme (1.2-1.4 mg/l). 2003 European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053 Rein Creat : 115-133 µmol/l (H), 107-124 (F) Microalbuminurie: 30- 300 mg/24h ou A/C ≥ 22 (H) et ≥ 31(F) FG < 60 ml/mn/1,73 m² ou Clairance < 60 ml/mn 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Mr AIT…, 50 ans HTA Grade II Obésité abdominale Diabétique type II La patiente Mr AIT…, 50 ans HTA Grade II Obésité abdominale Diabétique type II Dyslipidemique

Niveaux de risque en fonction de la PA et des FDR associés Les Données Niveaux de risque en fonction de la PA et des FDR associés Pression Artérielle (mmHg) Autres facteurs de risque et historique de la maladie Normale PAS 120-129 ou PAD 80-84 Risque moyen Risque additionnel faible additionnel modéré additionnel élevé Normale haute PAS 130-139 ou PAD 85-89 Risque moyen Risque additionnel faible additionnel élevé additionnel très élevé Grade 1 PAS 140-159 ou PAD 90-99 Risque additionnel faible additionnel modéré additionnel élevé additionnel très élevé Grade 2 PAS 160-179 ou PAD 100-109 Grade 3 PAS  180 ou PAD  110 Risque additionnel élevé additionnel très élevé Pas d’autres facteurs de risque Risque additionnel modéré 1 ou 2 facteurs de risque Risque additionnel modéré 3 Facteurs de risque ou plus ou AOC ou diabète Risque additionnel élevé Risque additionnel très élevé Mdie CV ou rénale établie La stratification du risque permet d’évaluer le pronostic de l’HTA. Ce tableau, établi par l’organisation mondiale de la santé et la société internationale d’hypertension en 1999, a été modifié en 2003 par la Société Européenne d’ hypertension et la Société Européenne de Cardiologie. Il permet en fonction du grade de l’HTA d’une part et du nombre de facteurs de risque associés ou des atteintes d’organe cible d’autre part, d’évaluer le facteur de risque cardiovasculaire global du patient. La classification du risque additionnel en faible, modéré, élevé et très élevé correspond à un risque dans les 10 ans de maladie cardiovasculaire de <15%, 15 à 20%, 20 à 30% et >30%, respectivement et à un risque de décès par cause CV de <4%, 4 à 5%, 5 à 8% et >8%, respectivement. La morbidité CV a été calculée à partir de l’étude Framingham et la mortalité par l’étude SCORE, plus récente. Dans le cas de Mme Ait… son HTA est de grade 2, elle 3 facteurs de risque associés et une atteinte d’un organe cible. Son risque CV additionnel est donc élevé. 2003 European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053 Anderson KM et al. An updated coronary risk profil. A statement fot health professionals. Circulation 1991;83356-362 Conroy RM et al. Prediction of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003 AOC Épaississement artériel prouvé par ultrasons HVG Créatininémie, microalbuminurie CCA AVC ou AIT AMI IDM, Angor, ICC, revascularisation coronaire Néphropathie diabétique, insuffisance rénale 4-5% 5-8% <15% Risque absolu de décès CV à 10 ans <4% >8% Risque de maladie CV à 10 ans 15-20% 20-30% >30% 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Traitement : que proposez-vous ? Modifications de l’hygiène de vie Monothérapie à faibles doses Monothérapie à fortes doses Bi-thérapie à faible doses Bi-thérapie à fortes doses 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187 Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572

Traitement : que proposez-vous ? Les bons Réflexes Traitement : que proposez-vous ? Modifications de l’hygiène de vie Monothérapie à faibles doses Bi-thérapie à faible doses Les recommandations européennes laissent le choix entre mono et bithérapie. Les recommandations Américaines du JNC 7 recommandent plutôt d‘initier le traitement par une bithérapie en cas d'HTA de grade 2. Les mesures hygiéno-diététiques font partie intégrante de la prise en charge : - abaissement du poids corporel (-5 à -20 mm Hg par 10kg) - augmentation de l'activité physique (-4 à -9 mm Hg) - diminution des apports sodés (-2 à -8 mm Hg - augmentation de la consommation de fruits et légumes et réduction des apports en graisses saturées et totales (-8 à 14 mm Hg) sans oublier - l'arrêt du tabac -la réduction des boissons alcoolisées 2003 European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053 Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187 Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572

Débuter le traitement 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Stratégie thérapeutique en cas d’HTA de grade 2 Les Données Stratégie thérapeutique en cas d’HTA de grade 2 PAS: 140-179 MMHG ou PAD 90-109 MMHG Mesure hygieno-diététiques Traitement des autres facteurs de risque Stratification du risque Très élevé Commencer le traitement rapidement Élevé Commencer le traitement rapidement Modéré Surveiller la PA Faible Surveiller la PA En cas d’ HTA de grade 1 ou 2, le traitement doit être rapidement initié si le risque additionnel est élevé ou très élevé. Lorsqu’il est faible ou modéré, on peut surveiller la PA et traiter les autres facteurs de risque très, et ne commencer le traitement que si la PA est > à 140/90 mm Hg. 2003 European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053 Commencer le traitement Si PAS > 140 ou PAD > 90 mm Hg 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Traitement : Quelles classes ? Pathologies Médicaments Recommandés Athérosclérose asymptomatique IC,IEC Microalbuminurie IEC, ARA II HVG IEC,IC, ARA II Antécédents d’AVC Tout antihypertenseur Antécédents d’IDM BB, IEC, ARA II Angor BB, IC Insuffisance cardiaque diurétiques, BB, IEC, ARA II, Anti-Aldosterone Artériopathie périphérique IC Diabète Syndrome métabolique IEC, ARA II, IC Grossesse IC, méthyldopa, BB HT Systolique isolée (sujet âgé) diurétiques, IC Sujets noirs          Atteinte Infraclinique des organes cibles Événements cliniques Les Directives soulignent l’importance de la sélection du traitement pour chaque patient individuel, en tenant compte de ses comorbidités. Diurétiques thiazidiques : hypertension systolique isolée (sujet âgé), insuffisance cardiaque, hypertension chez les patients noirs ; Bêtabloquants : angor, post-infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, tachyarythmie, glaucome, grossesse ; Inhibiteurs calciques (dérivés de la dihydropyridine) : hypertension systolique isolée (sujet âgé), angor, hypertrophie ventriculaire gauche, athérosclérose carotidienne/coronarienne, grossesse, hypertension chez des patients noirs ; Inhibiteurs calciques (vérapamil/diltiazem) : angor, athérosclérose carotidienne, tachycardie supraventriculaire ; Inhibiteurs de l’ECA : insuffisance cardiaque, dysfonctionnement ventriculaire gauche, post-infarctus du myocarde, néphropathie diabétique, néphropathie non diabétique, hypertrophie ventriculaire gauche, athérosclérose carotidienne, protéinurie/microalbuminurie, fibrillation auriculaire, syndrome métabolique ; Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine : insuffisance cardiaque, post-infarctus du myocarde, néphropathie diabétique, protéinurie/microalbuminurie, hypertrophie ventriculaire gauche, fibrillation auriculaire, syndrome métabolique, toux induite par les I-ECA ; Diurétiques (antialdostérones) : insuffisance cardiaque, post-infarctus du myocarde ; Diurétique de l’anse : insuffisance rénale de stade terminal, insuffisance cardiaque. IC.IRB.07.11.03 (jeu de diapositives « principaux éléments ») Situations particulières 41 Mancia G, de Backer G, et al. J Hypertens. 2007; 25(6): 1105-87. 41

Choix du traitement Y a-t-il des contre-indications ? Les Données Choix du traitement Y a-t-il des contre-indications ? Diurétiques Anti-aldostérone Béta-bloquants IEC ARA 2 Inhibiteurs Calciques de la classe des non- dihydropyridines Goutte Hyperkaliémie Insuffisance rénale Asthme BPCO BAV (type 2 ou 3) Diabète (CI relative) Grossesse Hyperkalié Sténose bilatérale de l’artère rénale Angioedème Grossesse Hyperkaliémie Sténose bilatérale de l’artère rénale Insuffisance cardiaque congestive BAV (type 2 ou 3) Les contre-indications absolues ou relatives des différentes classes d’anti-hypertenseur sont indiquées dans le tableau ci-dessus. European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053 BPCO : Broncho-pneumopathie chronique oblitérante BAV : Bloc auriculo-ventriculaire IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion ARA2 : Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25:1105-1187

Mr AIT… : choix préférentiel Les bons Réflexes Mr AIT… : choix préférentiel Monothérapie Bithérapie Les recommandations européennes laissent le choix entre mono et bithérapie. Les recommandations Américaines du JNC 7 recommandent plutôt d‘initier le traitement par une bithérapie en cas d'HTA de grade 2. Dans tous les cas il est recommandé de débuter le traitement par de faibles doses. Madame AIT… à un diabète avec une atteinte de la fonction rénale, le traitement le plus logique est de débuter par un Inhibiteur de l’Enzyme de conversion (IEC) ou un Antagoniste des Récepteurs de l’Angiotensine II (ARA2), en monothérapie ou en bithérapie associés à un diurétique thiazidique, l’hydrochloro-thiazide (HCT). (Voir diapositive suivante). Les mesures hygiéno-diététiques sont aussi importante que le traitement anti-hypertenseur. Pour Madame AIT : un régime pour perdre du poids, lutter contre le diabète et la dyslipémie. 2003 European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053 Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572 HCT: hydrochlorothiazide

Quels sont les objectifs thérapeutiques ? Les bons Réflexes Quels sont les objectifs thérapeutiques ? Diminution de 10 % des chiffres de PA Disparition des symptômes 140 / 90 mm Hg 130 / 80 mm Hg L'objectif est de réduire le risque cardiovasculaire global. Il a été montré que la réduction énergique à un niveau minimum de 140 / 90 était corrélé a une réduction significative de la morbi-mortalité. Chez certains terrain à risque, il est recommandé d'être plus exigeant , notamment chez le diabétique et l'insuffisant rénal, et de viser des objectifs tensionnels au dessous de 130/80 mm Hg (Voir diapositives 6 & 7). European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053. Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572. American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care. 2003; 26: S80-S82. National Kidney Foundation Guidelines. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification and startification. Am J Kidney Dis. 2002; 39: S1-S246. Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572. American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care. 2003; 26: S80-S82. National Kidney Foundation Guidelines. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification and startification. Am J Kidney Dis. 2002; 39: S1-S246.

Quels sont les objectifs thérapeutiques ? Les bons Réflexes Quels sont les objectifs thérapeutiques ? Diminution de 10 % des chiffres de PA Disparition des symptômes 140 / 90 mm Hg 130 / 80 mm Hg 130 / 80 mm Hg European society of hypertension-European Society of cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertensions. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053. Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572. American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care. 2003; 26: S80-S82. National Kidney Foundation Guidelines. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease : evaluation, classification and startification. Am J Kidney Dis. 2002; 39: S1-S246.

Autres traitement ? hypolipémiants Antiagrégants plaquettaires Equilibre glycémique

hypolipémiants Tous les hypertendus porteurs d’une maladie cardiovasculaire avérée ou d’un diabète de type 2 doivent recevoir une statine, avec une cible de moins de 4,5 mmol/l (1,75 g/l) de cholestérol total Les hypertendus sans une telle maladie avérée mais à haut risque cardiovasculaire (≥ 20% sur 10 ans)

Anti-agrégants plaquettaires ♦ l’aspirine à faible dose, chez les hypertendus avec un antécédent d’événement cardiovasculaire,. ♦ L’aspirine à faible dose chez les hypertendus plus de 50 ans, une créatinine modérément augmentée, ou un risque cardiovasculaire élevé. ♦ Pour minimiser le risque hémorragique: ne doit être débuté qu’une fois obtenu le contrôle de la pression artérielle.

Contrôle glycémique ♦ Un contrôle glycémique efficace est crucial chez les hypertendus diabétiques. ♦ La diététique et les médicaments doivent abaisser la glycémie à jeun à moins de 6,0 mmol/l (1,08 g/l) et l’hémoglobine glyquée à moins de 6,5% .

Le bilan complémentaire Echodoppler des MI pour AOMI: sténose de la bifurcation de artère iliaque L’interrogatoire retrouve la notion d’impuissance sexuelle Votre conduite à tenir

Chercher une autre localisation de l’athérosclérose: Artères carotides : echo des vx du cou Cœur : ECG, E preuve d’effort si ECG normal et éventuellement une coronarographie

CAT thérapeutique Si sténose est serré : gerste de revascularisation Sinon discuter une thérapeutique médicamenteuse de dysfonction erectile

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