PSYCHOPATHOLOGIE DE LA GROSSESSE Malika SANA , psychiatre . Hôpital Cochin- Port-Royal

TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM

GENERALITES La grossesse et la période du post-partum peuvent être à l’origine de différents troubles psychiques et psychopathologiques. Plusieurs cas de figures: -Apparition de troubles psychiatriques au cours de la grossesse ( surtout thymiques) -Exacerbation des troubles psychiatriques -Episodes de troubles mineurs transitoires non pathologiques survenant pendant la grossesse

LA GROSSESSE C’est une étape importante de la vie psychoaffective de la femme 2 aspects évolutifs: - soit la grossesse est vécue comme une période de maturation normale avec épanouissement de la féminité et disparition des psychopathologies antérieures ( rôle protecteur dans les états psychotiques majeurs ) - soit elle est vécue comme une épreuve de souffrance avec révélation ou aggravation des psychopathologies et mise en évidence des carences affectives conjugales et sociales ( importance du milieu: conjoint, entourage parental, réseau amical et conditions de vie socio-économique )

LE DESIR D’ENFANT Le désir de grossesse ne se superpose pas toujours au désir d’enfant 2 situations psychologiques à problème: - soit on est face à un désir pathologique de grossesse - soit à un désir d’enfant mais la grossesse est redoutée , vécue avec une angoisse majeur ou comme une transformation du corps intolérable ( la plus fréquente en pratique )

TROUBLES PSYCHIATRIQUES DE LA GROSSESSE PENDANT LA GROSSESSE - les troubles mineurs - les dépressions gravidiques -les troubles psychiatriques avec ou sans ATCD connus (décompensations psychotiques ) DANS LE POST-PARTUM - le baby-blues - les dépressions du post-partum - les psychoses puerpérales

PENDANT LA GROSSESSE 1. LES TROUBLES MINEURS ( symptômes névrotiques ) : Anxiété : surtout 1er trimestre - craintes pour l’enfant à venir - craintes du déroulement de la grossesse et de l’accouchement - peur des responsabilités , appréhension de sa nouvelle fonction Nausées et vomissements du 1er trimestre Labilité émotionnelle et thymique : brefs moments dysphoriques avec crises de larmes itératives Conduites de régression avec dépendance : revendications affectives Modification du comportement alimentaire : grignotage ou envies

PENDANT LA GROSSESSE 2. LES DEPRESSIONS GRAVIDIQUES Fréquence : 10 à 20 % des grossesses Souvent , exacerbation des symptômes habituels de la grossesse Etats dysphoriques : plaintes somatiques variées , vomissements persistants, asthénie , sentiment de découragement et d’incapacité , perte de l’estime de soi Ruminations anxieuses et phobies Troubles du sommeil

Les dépressions mélancoliques sont rares: symptomatologie d’allure confusionnelle et délirante . Souvent ,rechutes des pathologies maniacodépressive de type bipolaire après arrêt du traitement en début de grossesse. Le cas de névrose post-traumatique : - Elle se manifeste par une dépression anxieuse à l’approche de l’accouchement . Décrite par E.Papiernik et M.Bydlowsky - Femmes aux antécédents d’accouchements dramatiques avec risque de mort pour la mère et naissance d’un enfant mort ou handicapé

LES FACTEURS DE RISQUES Jeune age:< 20 ans ou primipare âgée Ambivalence vis-à-vis de la grossesse Antécédents d’IVG Environnement socio-familial instable: - Conflits conjugaux - Isolement affectif ( abandon du père de l’enfant ) - Deuil au cours de la grossesse - Difficultés économiques et/ou professionnelles

Mais risque de rechute aigue après l’accouchement 3. LES DECOMPENSATIONS PSYCHOTIQUES : rares Rôle protecteur de la grossesse vis-à-vis des états psychotiques majeurs 2 tableaux : - Bouffées délirantes ou poussées schizophréniques (très rare) avec éléments confusionnels souvent marqués par des thèmes de culpabilité , de persécution ou d’autoaccusation - Mélancolie délirante avec autoaccusation , sentiment d’indignité etc. Mais risque de rechute aigue après l’accouchement

LE POST-PARTUM Episode banal et bénin 1. Le baby-blues Episode banal et bénin Survient au 3ème jour , résolution rapide : quelques heures à une semaine Environ 80 % des femmes Symptomatologies diverses et variables - Rapides fluctuations de l’humeur avec euphorie, irritabilité, crises de larmes itératives - Asthénie , hypersensibilité aux critiques - Troubles du sommeil, ruminations anxieuses avec craintes d’être incapable de s’occuper du bébé, sentiment d’accablement, de vulnérabilité, de découragement Sa prolongation au-delà du 10ème jour peut être parfois le point de départ d’une dépression traînante du post-partum

LE POST-PARTUM 2. LA DEPRESSION DU POST-PARTUM Très fréquente : 10 à 20 % des femmes ayant accouché ,survient 2 à 8 semaines après l’accouchement Tableau clinique marqué par : - Abattement , asthénie, anorexie, troubles du sommeil, irritabilité, agressivité - Labilité thymique et émotionnelle - Ralentissement psychomoteur pouvant prendre une allure stuporeuse ou confusionnelle - Présence fréquente de phobies d’impulsion ( peur de faire mal à son bébé ) - Sentiment de honte et de culpabilité d’être une mère incompétente

Le diagnostic de dépression est souvent tardif car: - Les symptômes dépressifs apparaissent après le retour à domicile - Ils sont attribués aux conséquences inévitables de la maternité Le retentissement sur le bébé se traduit par : des pleurs prolongés, troubles du sommeil, perte de poids ( refus alimentaire ), eczéma, infections ORL à répétition .

LE POST-PARTUM 3. LES PSYCHOSES PUERPERALES : Troubles psychiatriques aigues et sévères du post-partum avec ou non des antécédents psychiatriques La symptomatologie est marquée par : - Des troubles de l’humeur - Une expression délirante polymorphe - Des troubles de la conscience 3 tableaux cliniques sont décrit : - La psychose délirante aigue - L’accès dépressif majeur - L’accès maniaque atypique

La psychose délirante aigue Début brutal : pic au 10ème jour Symptomatologie polymorphe et variable avec troubles de la vigilance - Etat confusionnel avec DTS et stupeur - Etat perplexe avec altération des perceptions et fausses reconnaissances ( déni de la maternité, du mariage ) Troubles de l’humeur : fluctuante , instable , dépressive ou exaltée avec moments d’abattement, de désespoir Parfois la symptomatologie est mixte : - Syndrome confuso-maniaque - Syndrome confuso-mélancolique

L’accès dépressif majeur Se manifeste dans les 15 premiers jours marqué par une labilité thymique d’allure stuporeuse ou confusionnelle ou mixte 1 fois sur 2, tableau de mélancolie délirante dominé par : - Des sentiments d’incapacité et de culpabilité - Des visions morbides et mortifères avec scénarios catastrophes . A ce stade , danger extrême car risque de raptus suicidaire et/ou infanticide CAT immédiate : hospitalisation de la mère en UME si possible pour traitement par psychotropes ou ECT

L’accès maniaque atypique Début brutal et précoce : dans les 15 premiers jours caractérisé par : agitation intense, désorganisation psychique, idées délirantes centrées sur la maternité avec hallucinations ( thèmes de persécution, de mission divine et de toute puissance ) Etat mixte fréquent Dans 50 % des cas : évolution vers PMD

Les états schizophréniques L’accouchement est un facteur déclenchant de la rechute d’une schizophrénie ou de la décompensation d’un processus schizophrénique évoluant à bas bruit Début précoce : dans les jours qui suivent l’accouchement. La symptomatologie est dominée par une discordance idéo-affective et des éléments dissociatifs pouvant altérer la relation mère-bébé Prise en charge immédiate pour traitement en hospitalisation, si possible en UME pour préserver la relation mère-bébé

PRISE EN CHARGE EN PRE ET POSTNATALE

La prise en charge des troubles psychiatriques chez la femme enceinte Le dépistage et la prévention s’organisent à partir de la maternité avec les différents intervenants ( SF, Obst , AS, pédiatre, psy de liaison ) et l’intervention permanente des psychologues du service d’obst. Pendant la grossesse : PEC des troubles émergents ou exacerbations des troubles antérieures Dans le post-partum : Prévention des décompensations psychiatriques et des troubles de l’attachement

Dépistage en prénatal Troubles psy souvent méconnus Les femmes consultent rarement pour des troubles anxieux ou dépressifs Les 1er acteurs sont les SF et les obstétriciens qui doivent repérer les symptômes cliniques , les ATCD personnels , familiaux et les signes de souffrance lors du suivi de grossesse

Dans le post-partum Le rôle de prévention et de dépistage revient aux médecins généralistes , aux pédiatres , aux SF et puer des PMI en raison d’une sortie précoce de la maternité Objectifs: - prévenir les dysfonctionnements précoces des interactions entre parents-enfants - dépister et soigner les troubles parentaux avérés

Le travail en réseau est pour la psychiatrie périnatale une nécessité Les psychiatres doivent avertir les équipes de maternité des pathologies lourdes dont le risque de rechute est élevé afin d’organiser une PEC adaptée donc globale avec la collaboration de tous La grossesse est alors incluse dans un projet thérapeutique

La prise en charge globale La prise en charge globale doit être pluridisciplinaire et nécessite une bonne articulation entre les « services concernés » et les différents intervenants pour créer un espace de travail partagé ou s’échangent les informations concernant la patiente et les soins qu’elle pourra recevoir. Pour ces femmes, un suivi régulier va être mis en place en lien avec l’obst et la SF qui participe à l’évaluation de l’état clinique et en lien avec le psychiatre traitant qui sera informé de l’évolution clinique et sollicité pour participer au projet thérapeutique Le projet de sortie sera élaboré en fonction de l’évaluation de la situation médico-psycho-sociale

Les pathologies psychiatriques ne sont pas toutes invalidantes: les patientes coopérantes ayant une bonne observance de leur TRT = stabilité sociale, familiale et professionnelle Les troubles psy sont souvent compliqués de conduites addictives ( tabac, alcool, cannabis etc.), dans ce cas la prise en charge est encore plus spécifique et nécessite parfois un long séjour en SDC en cas de syndrome de sevrage du NNE

La psychiatrie périnatale est une psychiatrie d’urgence Elle doit permettre une réponse immédiate et répétée car l’évolution est quelquefois rapide vers une aggravation ou une amélioration Certains troubles anxieux ou bizarreries très discrets du comportement peuvent annoncer une décompensation psychotique Des troubles mis en évidence lors d’une consultation peuvent évoluer à bas bruit vers un ED en l’absence de PEC rapide

La formation et la sensibilisation des équipes soignantes est nécessaire Objectifs: recherche systématique des facteurs de risque - certains troubles anxieux ou dépressifs, alcoolisme , toxicomanie, ATCD d’accès maniaque ou de psychose puerpérale -les tr. à expression somatique (vomissements gravidiques , manif douleur chr.,aggravation des maladies somatiques) -repérer les signes de souffrance liés à des ATCD de complications obst ou néonatales ( Gr. Path., décès périnataux, annonce d’handicap, prématurité, césar. en urgence, hémorragie de la délivrance etc.)

La PEC des troubles psychiques maternels doit débuter en prénatal, en ambulatoire ou lors d’une hospitalisation à la maternité , tout retard compromet les possibilité d’adaptation de la femme à sa maternité et augmente le risque de décompensation en post-partum Pendant la gr., une certaine levée du refoulement et une labilité psychique intense rendent rapidement efficace un soutien thérapeutique en cas de manif. anxieuses ou dépressives Pour les autres troubles ( TCA, TOC, Psychose chr. etc.) cela permet un 1er travail d’élaboration qui sera poursuivi en post-partum La prévention d’une rechute peut nécessiter un soutien psychothérapique associé à un TRT médicamenteux

Les conduites thérapeutiques Pendant la grossesse - écoute attentive des plaintes et angoisses des femmes enceintes - les traitements médicamenteux : à éviter si possible le 1er trimestre mais l’arrêt d’un trt prescrit pour une pathologie chronique peut provoquer un risque de décompensation de l’état maternel avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse

Les conduites thérapeutiques Dans le post-partum - la prescription médicameuse est de règle en cas de décompensation psychiatrique - à coté de cela, d’autres formes de soins sont possibles : la PEC ambulatoire dans le cadre de consultation mère-bébé (DPN, tr.de la relation...), l’accueil de jour mère-bébé (path. dépressives ou anxieuses)ou les hospitalisations conjointe en unité mère-bébé (décompensation psychotiques aigues ou chroniques, dépressions graves…)

Psychotropes et grossesse Prescription pendant la grossesse: - en fonction de la gravité - tous les psychotropes traversent la barrière placentaire - nécessite la collaboration entre les différents intervenants (obstétriciens, SF, pédiatres, psychiatres et pharmacologues) - évaluation du rapport bénéfice/risque devant la pathologie de la mère et les effets tératogènes de chaque molécule

La prescription des psychotropes Le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes ( www.lecrat.org) est à la disposition des professionnels pour les renseigner sur les effets des médicaments sur la grossesse et l’allaitement

Les anxiolytiques : - BZD de pref , à demi-vie courte ou intermédiaire - L’atarax - Le Buspar Les antidépresseurs: le choix se porte sur les tricycliques : anafranil, laroxyl mais les IRS sont actuellement tolérés car les données récentes du CRAT sont rassurantes Les neuroleptiques :Id AD ,

Les thymorégulateurs: toujours CI en raison des risques malformatifs Les hypnotiques:autorisés dans certains cas: stilnox et imovane Les ECT Les psychothérapies L’hospitalisation Les unités mère-bébé

L’allaitement Choix laissé à la maman. Condition: pas de prise de substance psycho active ou de médicament incompatible avec l’allaitement Permet le maintien de l’abstinence en cas d’addiction Favorise le lien mère-enfant Renforce la confiance de la mère dans ses compétences, la valorise Prévient les troubles relationnels et les troubles du comportement du bébé lors du SDS CI en cas de VIH+: risque de transmission

La culpabilité de la mère face au syndrome de sevrage du nouveau-né Risque dans la relation mère-bébé Enfant « idéalisé » pas celui attendu L’état de manque du bébé la renvoie à son vécu personnel Moment difficile à gérer pour la maman, angoisse, inquiétude, déni, conduites d’évitement avec rejet du bébé, fuite Repérer la souffrance et entendre la demande d’aide et de soutien Accompagnement et valorisation de la mère vont l’aider à reconnaître ses propres compétences et dépasser son sentiment de culpabilité

Organisation de la sortie La contraception : Relais intra et extra hospitalier Mise en place de la prise en charge en ambulatoire avec un étayage medio-psycho- social RV de CS postnatal RV de CS : CSST, MG, PSY Retour au domicile ou dans la famille HAD pédiatrique PMI et puéricultrice de secteur Travailleuse familiale Services sociaux etc.

Organisation de la sortie D’ autres orientations sont envisagées à la sortie en fonction des pathologies psychiatriques , somatiques et addictes ou en cas de grande précarité sociale - Appartement thérapeutique - Centre maternel - Unité mère-enfant - Placement du bébé en pouponnière