Diabète non insulino-dépendant Comment favoriser l ’observance ? Formation à la relation Médecin/Patient Diabète non insulino-dépendant Comment favoriser l ’observance ? 18 Octobre 2008 Laurence Levasseur Thierry Izambard

Objectifs être capable de favoriser l’observance d’un traitement dans le cas du diabète non insulino dépendant c’est à dire : prendre conscience des facteurs d’observance et d’inobservance utiliser des stratégies pour lever les facteurs d’inobservance adopter des comportements pour convaincre s’adapter à son interlocuteur L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Programme matinée 1 : observance/inobservance séquence 1 : étude Entred séquence 2 : facteurs d’observance et d’inobservance séquence 3 : la relation médecin/malade après-midi 1 : stratégies et comportements séquence 1 : les bases de la communication médecin/malade séquence 2 : convaincre : comment présenter la prescription : comment aider le patient à exprimer ses désirs et ses doutes ? séquence 3: comment vérifier la bonne observance ? la notion de contrat et la relation dans le temps : l’accompagnement du patient séquence 4 : bilan de la journée et conclusion L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Étude ENTRED Échantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques : >10 000 personnes adultes et leurs médecins En 2006 en France, plus de 2,3 millions de personnes sont atteintes, soit 3,8 % de la population générale L’augmentation de la fréquence de la maladie est estimée à + 5,7 % par an. Le coût total du traitement médicamenteux antidiabétique et cardiovasculaire des diabétiques a augmenté entre 2000 et 2005 de 0,9 à 1,8 milliard d’euros L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Résultats Prise en charge difficile surtout sur les plans diététiques et psychologiques Prévention et dépistage insuffisants : Amputations des membres inférieurs (Chaque année, 8000 personnes diabétiques subissent une amputation d'un doigt de pied, d'un pied ou d'une jambe,) Complications rénales (Chaque année 2 700 personnes diabétiques subissent une première dialyse ou une greffe rénale) Complications cardiovasculaires (On estime que plus de 150 000 personnes diabétiques ont subi un infarctus du myocarde, la première complication du diabète) Complications rétiniennes L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Diététique 1 diabétique sur 2 peine à suivre le régime alimentaire 3/4 des diabétiques en surpoids, voire obèses ¼ des diabétiques a bénéficié d’un diététicien Les patients adhèrent mal aux conseils Manque de temps, de matériel, de diététiciens L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Pédicurie 7% ont développé un mal perforant 1/5 a bénéficié d ’un dépistage par monofilament 2,5/10/an ont consulté un pédicure 1/6 a renoncé à ses soins à cause de leur coût (dont ¼ en pédicurie) L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Autres suivis 43%/an ont eu un examen ophtalmologique du fond de l’œil 18%/an dosage de l’albumine dans les urines 17% des diabétiques ont un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’angine de poitrine ½ diabétique a fumé >1/2 a hypercholestérolémie ou HTA L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Entred 2007-2010 rappel méthodologique Début le 1er octobre 2007. 9 789 personnes de plus de 18 ans au 1er août 2007, ayant bénéficié d’au moins 3 remboursements d’antidiabétiques oraux ou d’insuline au cours des douze derniers mois. Trois études par questionnaires réalisées entre octobre 2007 et juin 2008 : enquête téléphonique auto-questionnaire posté, enquête auprès des médecins comparaison des remboursements médicaux, issus de l’Assurance maladie, entre les deux études Entred 2001 et Entred 2007. L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Sexe : hommes un peu plus nombreux que femmes (52 %). Quelques modifications des caractéristiques générales des personnes diabétiques Sexe : hommes un peu plus nombreux que femmes (52 %). âge moyen : environ 65 ans, Mais, personnes âgées de plus de 75 ans : femmes (35 % en 2007 versus 28 % en 2001 ) hommes (25 %versus 17 % ). Augmentation du nombre de ALD : 84 % en 2007 versus 77 % en 2001 CMU : 6 % comme en 2001 L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

fréquence des examens médicaux sensiblement augmentée dosage de l’HbA1c nécessaire à la surveillance de l’équilibre glycémique : trois dosages : a augmenté de 30 % en 2001 à 39 % en 2007 deux dosages a augmenté de 53 % en 2001à 66 % en 2007. Mais 13 % aucun dosage en 2007. surveillance de la fonction rénale, dosage de la créatininémie a progressé de 71 % à 80 % et celui de l’albuminurie de 18 % à 26 %. dosage des lipides, de 63 % à 72 % ; le cholestérol LDL : 68 % en 2007. électrocardiogramme ou consultation de cardiologie 34 % en 2007 versus 30 % en 2001 consultation ophtalmologique : peu progressé (de 43 % à 45 %). sous-estimation de ces actes : actes réalisés en établissement hospitalier public non pris en compte La Loi de santé publique a fixé comme objectif que la pratique de ces examens soit réalisée chez 80 % des personnes diabétiques en 2008. L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Les traitements antidiabétiques s’intensifient monothérapie par antidiabétique oral (modalité la plus fréquente) moins souvent prescrite, passant de 47 % en 2001 à 42 % en 2007. bithérapie orale reste stable (27 %) trithérapie légèrement augmenté, de 6 % à 8 % Le traitement par insuline a augmenté de 20 % en 2001 à 23 % en 2007 association plus fréquente de l’insuline aux antidiabétiques oraux (de 6 % en 2001 à 10 % en 2007). L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

les choix thérapeutiques se modifient meilleure adéquation aux recommandations. biguanides plus largement prescrits : 59 % en 2007 versus 48 % en 2001, aux dépends des sulfamides : 48 % en 2007 versus 60 % en 2001 aucune information sur la prise en charge hygiéno-diététique n’est disponible dans les données de l’Assurance maladie, alors que cette prise en charge constitue la base du traitement à la fois du diabète et des facteurs de risque vasculaire. L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

traitements préventifs des maladies cardiovasculaires et rénales plus fréquents traitements anticoagulants : 39 % en 2007 versus 32 % en 2001 : antiagrégants plaquettaires : 24 % à 32 % traitements hypolipémiants : 55 % en 2007 versus 39 % en 2001 statines : 23 % à 44 % traitements antihypertenseurs : diurétique thiazidique : 30 % en 2007 versus 22 % en 2001 inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou antagoniste du récepteur de l’angiotensine II (ARA II) : 57 % en 2007 versus 44 % en 2001 L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Consultations médicales endocrinologie ou médecine interne libérale stable : autour de 11 %. cardiologie libérale : de 28 % en 2001 à 33 % en 2007. Là encore, rappelons que ces deux indicateurs ne prennent en compte ni les hospitalisations ni les consultations hospitalières en établissement public. Elles sous-estiment donc la fréquence de recours aux spécialistes. L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

En conclusion importants progrès dans la qualité du suivi médical, le dépistage et le traitement préventif des complications du diabète. enquêtes d’Entred par questionnaires toujours en cours. auto-questionnaire détaillé sur leur état de santé (maladies cardiaque, rénale, des yeux, troubles du sommeil, etc.), leur qualité de vie, les difficultés rencontrées, les besoins en termes d’information et d’éducation sur le diabète. questionnaire médecins : données d’examen clinique et biologique, ainsi que besoins en éducation thérapeutique améliorations des pratiques médicales = amélioration de l’état de santé et de la qualité de vie des personnes diabétiques ? Au 18 février 2008 : 3 700 personnes diabétiques 1 200 médecins, dont 300 diabétologues, La fin des enquêtes Entred 2007 est prévue pour juin 2008. L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Relation Médecin-Malade MEDECIN MALADE TRAITEMENT MALADIE Connaissance Confiance Conscience expert entraîneur confident gourou savant maternant  L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Key Points for this Slide: L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

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Les obstacles à la communication 1. à partir d’une même réalité on a des perceptions différentes 2. on a une écoute sélective : il y a des distorsions dans la communication 3. chacun a un point de vue différent sur la réalité 4. chacun s’exprime avec ses propres filtres de perceptions/émotions/sentiments/etc... 5. chacun voit le monde à travers le filtre de ses valeurs L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Les pertes d’information Émetteur Récepteur Ce qu’il entend 60% 36% Ce qu’il retient Ce qu’il écoute Ce qu’il comprend Ce qu’il accepte Ce que je veux dire Ce que je sais dire Ce que je pense à dire Ce que je dis 100% Perte 40% L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

La carte n’est pas le territoire L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Evironnement familial Compétences/Formation Environnement géographique Chacun est unique Expériences Motivation de base Evironnement familial Patrimoine génétique Environnement social Personnalité unique Education Compétences/Formation Environnement géographique L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

La boucle de la communication 2 feed-back 3 adapte son message A B 1 émet un message L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Empathie L’empathie c’est la capacité à comprendre le point de vue de son interlocuteur (cela ne signifie pas qu’on le partage). L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Ecoute active temps de disponibilité, espace d’accueil observer en se laissant ‘’toucher’’ par le physique, la voix, le regard, les gestes de l’interlocuteur. regard attentif, signes d’acquiescement, mots ou onomatopées d’encouragement, questions ouvertes ou fermées, reformulations L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Communication verbale et non verbale langage verbal : discours, contenu, phrases et mots. langage non verbal : messages signifiés par nos instruments naturels que sont notre corps et notre voix. Le corps : position dans l’espace, postures, gestes. Le visage : expressions ou  mimiques, sourire, regard. Le son de notre voix. L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Langage verbal et non verbal Selon Albert Mehrabian, on retient 7% des mots, du discours 38% le ton de la voix 55% les gestes, mimiques, postures En un mot : La communication c’est environ 7% le QUOI et 93% le COMMENT! Key Points for this Slide: Author of Silent Messages: Implicit Communication of Emotions and Attitudes Professor’ Albert Mehrabian’s paper entitled "Silent Messages - A Wealth of Information About Nonverbal Communication (Body Language)” can be found at http://www.kaaj.com/psych/smorder.html L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Comportements facilitants et bloquants

Les États du Moi PNF PNR A EAR EAS EL L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Les trois grands types de comportement Parent : opinions, jugements de valeurs Adulte : informations et questions pour recevoir des informations. Enfant : sentiments, ressentis, émotions… L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Le comportement Parent Parent Normatif : Cadre, donne des repères, clair, Risque d’écraser Parent Nourricier Entoure, rassure, chaleureux Risque d’étouffer L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Le comportement Adulte Informations : facts and data Pas de vagues Froid Professionnel L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Le comportement Enfant Enfant Adapté : au Parent de son interlocuteur Soumis : celui qui dit oui Rebelle : celui qui dit non Enfant Libre : Sentiments authentiques Créativité, humour L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Les trois grands types de comportement Le comportement Parent risque, dans des situations délicates d’entraîner une réaction affective négative chez mon interlocuteur et de bloquer la situation, le comportement Enfant est lui aussi souvent inefficace. Dans une relation Médecin-Patient le comportement Adulte respecte toujours l’autonomie du patient, et facilite sa responsabilisation. L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Comment savoir si on est dans une relation d’aide ? P Est-ce de ma responsabilité d’aider à résoudre ce problème ? A Suis-je compétent pour le faire ? E Ai-je envie de le faire ? 50% Suis-je prêt à ne faire que 50 % ? MOI L’AUTRE L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Les Positions de Vie Domination Coopération Destruction Soumission COMPETITION l’autre moi L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Stratégie Prendre le temps d’expliquer la prescription et de vérifier que le patient a bien compris Déceler les réticences Vérifier l’observance L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Expliquer Commenter et expliquer Fractionner les informations Solliciter le feed-back Positiver L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Traiter l’objection Décrypter l’objection : qu’est ce que le patient a vraiment voulu me dire ? Lui renvoyer mon interprétation sous forme de question : pour le ramener dans son Adulte pour sortir du 8 infernal ou éviter d’y entrer L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Mémorisation D’une même séquence d’information, on ne retient que 7 éléments dont on ne comprend que 5 En état de stress : on ne retient que 3 éléments ce sont les premiers mots entendus qu’on retient le mieux L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

2 filtres de structure de pensée Loin de Va vers L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

2 filtres de structure de pensée Référence externe Référence interne L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Typologie : 4 styles ciel terre passé futur créatif cartésien classique communicant ciel terre passé futur L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Les 4 styles Cartésien Créatif Exigeant Expansif Communicant Classique Dire Demander Se contrôler S’exprimer Cartésien Exigeant Spécialiste du contrôle Créatif Expansif Spécialiste du social Classique Réfléchi Spécialiste du technique Communicant Coopérant Spécialiste de l’assistance L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Les styles primaires de débordement Cartésien Autoritaire Créatif Agressif Classique Fuyant Communicant Soumis L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Comportement envers les autres Compétitif Coopératif Peu communicatif froid, indépendant Relation Cartésien Créatif Classique Communicant Communicatif, chaleureux, abord facile Tâche L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Utilisation disciplinée Utilisation indisciplinée Utilisation du temps Action rapide Action lente Utilisation disciplinée du temps Cartésien Créatif Classique Communicant Utilisation indisciplinée L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Style de décision Créatif Cartésien Communicant Classique Prend des risques Évite les risques S ’appuie sur des faits Cartésien Créatif Classique Communicant S’appuie sur des opinions L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Comment traiter avec le cartésien ? Appuyer ses conclusions et les mesures à prendre pour les mettre en pratique Aller droit au but Fournir des options et des probabilités L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Comment traiter avec le créatif ? Appuyer ses rêves et ses intuitions Être stimulant Apporter des témoignages et des encouragements L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Comment traiter avec le communicant ? Appuyer ses sentiments et ses relations avec autrui Prendre le temps d’être aimable Fournir des garanties et des assurances L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Comment traiter avec le classique ? Appuyer ses principes et son approche réfléchie Prendre le temps d’être précis Fournir les preuves d’un service continu L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Besoins socio-affectifs Pyramide de Maslow Autoréalisation Besoins de l’Ego Besoins socio-affectifs Besoins de sécurité Besoins physiologiques L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Les signes de reconnaissance CONDITIONNELS sur ce que fait la personne INCONDITIONNELS sur ce qu’est la personne + - Vos efforts pour maigrir sont satisfaisants. J’aime bien votre nouvelle couleur de cheveux. Vous êtes courageux. J’aime votre enthousiasme chaleureux. sont insuffisants. Je n’aime pas votre façon d’éluder les problèmes. Vous serez toujours aussi nul. Je n’aime pas les velléitaires comme vous. L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Les critères d’un objectif Spécifique Mesurable Attractif Réaliste daTé L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

ou "comment le désamorcer ?" Le 8 infernal ou "comment le désamorcer ?" Le patient Moi 2 Je ne vous permets pas de me parler sur ce ton 1 Vous êtes un assassin PNF ER interne PNF ER interne 3 Je n’ai pas besoin de votre permission Que se passe-t-il ? L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Concessions, Compromis Négociation Consensus étroit Consensus large Concessions, Compromis Création L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Quelques mots à transformer L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Approche classique Découverte Solutions Bénéfices L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète

Découverte Solutions Bénéfices Approche attractive Découverte Solutions Bénéfices L.L - 83 Bd Poniatowski - 75012 Paris Observance Diabète