RHABDOMYOLYSE ET INSUFFISANCE RENALE AIGUE Sophie Réquillart Avril 2009

Définition: RHABDOMYOLYSE RHABDOS : raie MUS : muscle LUSIS : dissolution Syndrome clinique et biologique secondaire à une lyse des fibres musculaires striées => libération de myoglobine , enzymes musculaires, électrolytes Toute situation conduisant à un déséquilibre entre apports et besoins métaboliques conduira à une rhabdomyolyse.

Etiologies Causes traumatiques Causes non traumatiques - crush syndrome: ischémie avec écrasement des masses musculaires - choc direct - brûlures, électrisation, coup de foudre Causes non traumatiques - exercice musculaires intenses: marathon, delirium tremens, crise comitiale - compressions musculaires: coma, immobilisations prolongées - ischémie musculaire: occlusion artérielle aiguë, état de choc, hypovolémie - syndromes infectieux - toxiques: héroïne, cocaïne, alcool - médicaments: statines… - désordres métaboliques: hypokaliémie, hypophosphatémie… - hyperthermie maligne: peranesthésique, syndrome malin des neuroleptiques, coup de chaleur… - polymyosites et dermatomyosites - enzymopathies héréditaires mécanique métabolique

Diagnostic Symptômes Dg biologique - Myalgie, myoedème - Contractures musculaires, crampes - Urines colorées: rouge-brun porto - Hyperthermie - Choc=oligurie, anurie - BU à l’ortholuidine positive ATTENTION parfois asymptomatique donc ayez les CPK faciles! Dg biologique

Deux marqueurs biologiques Valeurs normales Sérum Muscle frais 30 à 125 UI / L Dépend de l’âge Et de la masse Musculaire 0 à 100 µg / L  Lapins MUSCLE MYOCARDE CPK (UI/g) 8859 2321 Troponine I (µg/g) 0,35 26 Myoglobine (µg/g) 41 1048 Créatine kinase (CPK) Myoglobine Ils ont fait progresser la connaissance des causes car la maladie est souvent cliniquement asymptomatique Noter qu’à poids égale il y a 100.000 fois plus de CK dans le muscle que dans le sang d’où les élévations massives parfois observées. 100.000 dans le sang correspondrait à 9000x12x30 = 300 g de mucle détruit Dans la litérature on ne trouve que les proportions relatives des diverses isoenzymes dans la cellules, jamais les valeurs pondérales Créatine kinase L’ATP est la source d’énergie immédiatement disponible pour quelques contractions musculaires. La créatine kinase est l’enzyme qui synthétise très rapidement de l’ATP, à partir de la phosphocréatine, deuxième réserve d’énergie rapidement mobilisable mais elle aussi limitée . Si la contraction se prolonge l’ATP sera fourni par le glycolyse, le cycle de Krebs et les chaînes d’oxydation mitochondriales. La créatine kinase n’est pas toxique pour le rein. Sa cinétique plus prolongée que celle de la myglobine la rend plus intéressante à titre diagnostique. La CK du muscle strié est majoritairement l’isoenzyme MM. Dans les processus de destruction-reconstruction chroniques telles que les myosites inflammatoires on peut observer une régression vers un pattern embryonnaire avec d’avantage d’isoenzyme MB. Les taux sériques s’échelonnent le plus souvent entre 1000 et 200 000. Une publication cite les chiffres de 3 millions UI / L.(Russel TA. Acute renal failure related to rhabdomyolysis: pathophysiology, diagnosis and collaborative management. (Nephrol Nuts J. 2000 ;1 27 : 567 – 577). Attention de ne pas affirmer à tort une rhabdomyolyse pathologique chez le sujet musclé et sportif. Dans les suites d’un effort physique un peu intense et prolongé, le taux de CK peut atteindre facilement 600 à 900 UI / L. La myoglobine (PM 17 800) correspond au monomère de l’hémoglobine tétramère. Elle comporte un seul site hème. Sa concentration dans le muscle varie en fonction de l’espèce, de l’âge et des groupes musculaires. Elle est 6 fois plus élevée chez le vieux bœuf que chez le jeune veau et encore 10 fois plus élevée chez certains cétaçés plongeurs. On peut considérer que chez l’homme elle est de 1 à 2g pour 100g de muscle frais. Physiologiquement, elle est filtrée par le glomérule et réabsorbée par le tubule jusqu’à un certain seuil de myoglobinémie situé autour de 10 mg par L. Au-delà elle passe dans les urines qu’elle colore selon sa concentration en rouge (300 milligrammes par litre) ou noir(1 gramme par litre). La valeur normale de la myoglobine urinaire est inférieure à 10 microgrammes par litre.Son métabolisme est hépatique1000 La myoglobine donne une réaction positive comme l’hémoglobine à la bandelette urinaire. Le dosage précis dans le sang et dans les urines fait appel aux méthodes immunologiques ou radio immunologiques avec des différences possibles selon la technique utilisée. Laurent Argaud rhabdomyolyse si > 5 fois les taux normaux. La CPK peut atteindre plusieurs centaines de mille UI / L La myoglobine sérique 750 mg/L, difficile à doser Cinétique plus intéressante des CPK => INDICATEUR de lyse cR, non prédictif d’IR…même si pic retardé

BIOLOGIE (suite)  créatininémie >  urémie Myoglobinurie  CPK(> 5N=1000UI/l) proportionnellement à la lyse Leur concentration sérique maximale est atteinte à la 24e heure dans 70 % des cas et à la 48e heure dans 30 % des cas  myoglobinémie (taux normal < 80 µg/l)  créatininémie >  urémie Myoglobinurie Hyperkaliémie Hyperphosphorémie Hyperuricémie Hypocalcémie Acidose métabolique

Physiopathologie de l’I Rénale aiguë IRA si CPK > 7000 UI/l (dans 10 à 16% des rhabdo) Pas clairement défini…IRA peu prévisible L’élévation du taux sérique des CPK,l’hyperkaliémie, l’hyperphosphorémie mais surtout l’importance de la déshydratation sont prédictives de l’insuffisance rénale. La concentration veineuse de bicarbonate à l’arrivée des patients à l’hôpital, reflet de l’importance du choc, est le facteur prédictif le plus intéressant. Le risque d’insuffisance rénale est majeur pour des concentrations veineuses de bicarbonate inférieures à 17 mmol/l à l’arrivée du patient à l’hôpital. 3 mécanismes responsables: Hypovolémie => VasoC rénale MYOGLOBINE =>précipitation intra-tubulaire liée à ac urique =>obstruction tubulaire MYOGLOBINE =>cytotoxicité du fer qui produit des radicaux libres =>lyse c tubulaire

Physiopathologie IRA rhabdomyolyse HYPOVOLEMIE HYPOPERFUSION INTESTINALE ENDOTOXINE INFLAMMATION VASOCONSTRICTION RENALE  FILTRATION GLOMERULAIRE  REABSORPTION TUBULAIRE EAU OBSTRUCTION TUBULAIRE ISCHEMIE TUBULAIRE MYOGLOBINE FER RADICAUX LIBRES AC. URIQUE  PH HEME  Vanholder et al. Rhabdomyolisys. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000 Modifié par Stéfanie SERRE NIICE

TRAITEMENT Pré-hospitalier Hypovolémie =>expansion volémique PRECOCE Hyperkaliémie =>ECG, chlorure de Ca, alcalinisation, diurèse forcée… Anti radicaux libres=> vit E ou C,N-acétyl cysteine Ttt local-Péni G si besoin

Hospitalier Hypervolémie pour entraîner une polyurie et reperfusion =>diluer la myoglobine…!!!OAP Alcaliniser les urines=>baisser la précipitation tubulaire Sonde vésicale =>diurèse surveillée par BU (PH alcalin et myoglobinurie neg) Glucose et insuline pour hyperkaliémie Traitement de la cause =>Bicarbonate + mannitol VS sérum physiologique seul PLUSIEURS ETUDES

Prophylaxis of acte renal failure in patients with rhabdomyolysis Prophylaxis of acte renal failure in patients with rhabdomyolysis. Homsi E et al. Ren Fail 1997 ; 19 : 283-288. Étude rétrospective sur 24 patients - CPK > 500 - délais de prise en charge < 48h - créatininémie < 265 micromol / l 15 patients :soluté salé isotonique(204 Ml/h) + soluté bicarbonaté ( 130 à 300 meq/j) + mannitol (30 à 80 g /j) VS 9 patients : salé isotonique (206 Ml/H) => Aucune différence sur survenue d’IR et dialyse

Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis : Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference ? Brown R. J Trauma 2004 ; 56 : 1191-1196. Étude rétrospective 1771 patients Pic CPK moyen = 4923 UI/L Plusieurs protocoles : - bolus de mannitol 0.5 g/kg + bolus de 100 meq de NAHCO3 dilués dans 1000 cc serum salé => 2 à 10 mL/Kg/H - titration selon Ph urinaire, diurèse VS - expansion volémique sans « bicarbonate + mannitol » =>Aucune différence sur IR, dialyse, décès

POINTS FORTS Complication fréquente et grave, parfois asymptomatique Étiologies variées Anamnèse, taux de CPK EXPANSION VOLEMIQUE PRECOCE avec sérum physiologique Rôle pré-hospitalier important

BIBLIOGRAPHIE Rhabdomyolysis, J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000 Prophylaxis of acte renal failure in patients with rhabdomyolysis. Homsi E et al. Ren Fail 1997 ; 19 : 283-288. Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis : Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference ? Brown R. J Trauma 2004 ; 56 : 1191-1196 SFAR-Conférences d'actualisation 1997, p. 365-79. Cruch syndrome et Rhabdomyolyse- Bernard Vigué Département d'Anesthésie Réanimation, Hôpital de Bicêtre Stéfanie SERRE-Service de Réanimation Médicale - CHU de NICE