Les sondes d’alimentation : endoscopiques et autres Les sondes d’alimentation : endoscopiques et autres. techniques de pose, indications, contre-indications, complications, comment choisir ? Dr Alain Sibille Gastro-entérologie Grand Hôpital de Charleroi Sites Notre-Dame et Reine Fabiola

L’arsenal Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Gastrostomie endoscopique percutanée « pull » « introducer » Sonde naso-gastrique Sonde naso-jéjunale Gastrostomie endoscopique percutanée « pull » « introducer » « button » Gastrostomie chirurgicale Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée Jéjunostomie directe endoscopique percutanée Jéjunostomie chirurgicale Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Les techniques Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Sonde naso-gastrique Le plus souvent « microsonde » 5-8 Fr, poly-urethane ou silicone (éviter PVC) Mise en place au lit du patient par médecin ou infirmière Repère sur la sonde (sternum-oreille-nez) Patient assis Faire avaler un peu d’eau Vérifier position : pH<5 (sauf IPP !) Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Sonde naso-jéjunale Mise en place « à l’aveugle », +/- prokinétiques (métoclopramide, érythromycine) +/- RX Mise en place endoscopique : +/- fil guide Contrôle RX Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

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Gastrostomies endoscopiques percutanées « Pull » technique (et « push » technique) la plus utilisée et la plus fiable Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Repérage au doigt Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Récupération du double fil Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

La sonde est attachée au double fil Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

à travers la paroi abdominale La sonde est tractée à travers la paroi abdominale Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

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= idem, mais la sonde est poussée sur le fil guide La « push technique » = idem, mais la sonde est poussée sur le fil guide Introducer technique (parfois appelée « push ») sonde introduite par la peau ailettes ou ballon avantages théoriques évite contamination par la bouche (?) utile si sténose à utiliser si cancer ORL ou oesophagien inconvénients + de complications (dislocation, retrait) Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

« Introducer method » Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

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« Freka Pexact » de Fresenius Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

=sonde très courte, au ras de la peau avantage esthétique « Button » =sonde très courte, au ras de la peau avantage esthétique moins de prise pour le patient inconvénients plus de complications : enfouissement, dislocation, péritonites, migration Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

« Button » Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Précautions après GEP Trajet fistuleux, fragile. péritoine Ne jamais comprimer la paroi entre la collerette interne et le frein externe Éviter que la collerette ne s’appuie sur la muqueuse,en lui imprimant un mouvement de va-et-vient, quotidien, terminé en repoussant un peu la sonde dans l’estomac

Différents types de collerettes Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Gastrostomie radiologique Contrôle échographique ou fluoroscopique Plus hasardeux Percutanée stricte Gastrostomies chirurgicales Multiples techniques Rares actuellement Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Gastro-jéjunostomie endoscopique percutanée Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Jéjunostomie endoscopique percutanée « directe » Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Jéjunostomie chirurgicale Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Complications Précautions Indications Contre-indications Complications Précautions Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Sonde naso-gastrique Indications : Complications Si nutrition envisagée pour 4-6 semaines dans l’attente d’une autre technique Complications reflux gastro-oesophagien oesophagite Pneumopathies d ’aspiration sinusites epistaxis obstruction de la sonde déplacement de la sonde difficultés de rééducation de la déglutition Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

obstacle nasal, pharyngé, oesophagien trauma facial Contre-indications obstacle nasal, pharyngé, oesophagien trauma facial impossibilité de mise en place Précautions et soins soins de bouche quotidiens vérification quotidienne de la position de la sonde vérification RX au besoin (toux, fièvre) Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Littérature : patients 20 20 décès 1 1 échec 2 0 migration (3x) 12 0 Park RHR. BMJ 1992;304:1406-9 Etude randomisée SNG vs GEP 40 p, dysphagie neurologique suivi moyen 28 jours SNG GEP patients 20 20 décès 1 1 échec 2 0 migration (3x) 12 0 migration 2x ou occlusion 2 0 refus de continuer 2 0 total échecs 18 0 Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

durée moyenne 5,2 j 28 j autres complications 0 3 Park RHR. (suite) SNG GEP durée moyenne 5,2 j 28 j autres complications 0 3 alimentation reçue 55 % 93 % gain pondéral à J 7 0,6 kg 1,4 kg Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

alimentation totalement reçue 4 16 Norton B. BMJ 1996;312:13-6 étude randomisée SNG vs GEP 30 patients avec dysphagie sur AVC SNG GEP patients 14 16 mortalité à 6 sem 8 2 alimentation totalement reçue 4 16 % alimentation reçue/prescrite 78% 100% variation du taux d'albumine -9 g/l +3 g/l échecs 3 0 sortie d'hôpital à 6 sem. 0 6 Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Sonde naso-jéjunale Indications RGO, gastroparésie Si le patient doit rester à plat Pancréatites aiguës sévères Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Intérêt chez les grands brûlés après échec SNG car stase Littérature Intérêt chez les grands brûlés après échec SNG car stase Sefton EJ, Burns 2002;28:386-90 Diminution du résidu gastrique chez patients de USI Davies AR, Crit Care Med 2002;30:586-90 Moins de complications GE à l’USI Montejo JC, Crit Care Med 2002;30:796-800 Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Pancréatite aiguë sévère Marik P. BMJ 2004;12:328. Avantage (infections, chirurgie, durée d’hospitalisation) d’une nutrition entérale vs parentérale Dans les 6 articles revus, nutrition par sonde nasojéjunale. MAIS Pas d’étude EN vs pas d’alimentation Eatock FC. Am J Gastroenterol 2005;100:440-1. 27 NG vs 22 NJ Mortalité 24,5 % (5 NG et 7 NJ) Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

alimentation par pompe bien rincer après médicaments Avantages Précautions alimentation par pompe bien rincer après médicaments Avantages drainage gastrique et alimentation jéj. utilisable si contre-indication GJEP mise en place relativement aisée pas de fluoroscopie Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

mise en place plus aléatoire que GJEP Inconvénients mise en place plus aléatoire que GJEP complications des sondes naso-gastriques de gros calibre sonde jéjunale de fin calibre Contre-indication principale trauma facial Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Gastrostomie endoscopique Indications Si nutrition nécessaire > 3-6 semaines Alimentation oro-pharyngée impossible ou insuffisante troubles de déglutition (neuro, cancéro) Obstacles franchissables (néos ORL ou oesoph, compressions, Rxth, trauma face) Soins intensifs (respirateur) Anorexie, apport nutritif supplémentaire (brûlés, Crohn,...) Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

endoscopique ou percutané Retrait endoscopique ou percutané fermeture de la fistule en 24h, spontanément, sans suture. Complications mortalité : 0,7 % complications majeures : 1 - 4 % : pneumonie d'aspiration péritonite Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

complications mineures :4 - 13 % hémorragie ischémie de la paroi infection péristomale fistule gastro-colique migration, déplacement sd de la collerette enfouie Métastase de cancer complications mineures :4 - 13 % écoulement de liquide érythème péristomal granulome cutané Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Le syndrome de la collerette enfouie « buried bumper syndrome » : complication potentiellement grave = complication tardive = migration progressive de la collerette interne antérieurement entre les parois gastrique et abdominale risque d ’abcès, de péritonite Prévention : mobilisation quotidienne Traitement : endoscopique, retrait de la sonde, parfois chirurgical. Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

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La meilleure technique, la plus éprouvée Convient le plus souvent Choix de la technique : « Pull » : La meilleure technique, la plus éprouvée Convient le plus souvent Pas dans les cancers ORL/œsophage ! Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Métastase de cancer ORL ou oesophagien au site de gastrostomie Littérature : uniquement des « case reports » 47 cas décrits de 1989 à 2006 Tous avec méthode « Pull » Plusieurs hypothèses physiopathologiques, mais le plus vraisemblable = « greffe » directe de cellules via la collerette interne Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

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Regain d’intérêt pour cette méthode Technique moins fiable Introducer Regain d’intérêt pour cette méthode Technique moins fiable Améliorations récentes (Freka Pexact) Indications: Cancer ORL/œsophage Sténose ou œsophage à risque (RXthérapie) Button Intérêt esthétique Utilisé surtout chez l’enfant Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Choix du moment de la pose Facteurs de risque de mortalité après GEP : Âge >75 ans Importance de la maladie sous-jacente Diabète Dénutrition ! Infection urinaire Infection pulmonaire Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Paillaud, Gastroenterol Clin Biol 2002 : 73 patients âgés (moyenne 83 ans) Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Abitbol V., Gastroenterol Clin Biol 2002 : 59 patients GEP Mortalité à 1mois : 25 % Infection pulmonaire dans les 7 jours précédents = facteur indépendant de mortalité Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Abuksis G. Clin Nutr 2004;23:341-6 Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

troubles de coagulation, corticoïdes ++ Contre-indications troubles de coagulation, corticoïdes ++ ascite, drain ventriculo-péritonéal Péritonite, drame abdominal obésité, interposition d'organe obstacle infranchissable supra-gastrique démence avancée : Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

GEP chez patients déments avancés Démence avancée Finucane TE. JAMA 1999;282:1365-1370. Revue de littérature GEP chez patients déments avancés Aucune étude n’apporte la preuve d’un avantage Sanders DS, Am J Gastroenterol 2000;95:1472-5 - Royaume Uni; cohorte de 361 patients, rétrospectif. - GEP chez patients déments : mortalité : 54% à 1 mois, 90% à 1 an Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Meier DE. Arch Intern Med 2001;161:594-599. Analyse Rétrospective de données récoltées 99 patients déments hospitalisés Survie médiane 175 jours Pas de différence de survie si GEP ou non Murphy LM, Arch Intern Med 2003;163:1351-3 - comparaison suivi patients déments ayant accepté GEP (23) vs ceux qui ont refusé (18) - Pas de différence de survie Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Questions controversées ou récentes en GEP faut-il serrer collerette/fixateur externe les 3 premiers jours, ou non ? Classiquement , oui Pour « colmater » et faire adhérer la paroi gastrique et la paroi abdominale, espérant réduire ainsi le risque de péritonite Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

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Chung RS , 1990 Comparaison « historique » « non traction » « traction » 67 p 48p Fuites 1 3 Cellulites 0 3 Fasciites 0 2 Myosite 0 1 Extrusion PEG 0 2 Hémorragie 0 2 Décès 1 2 Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

L’antibioprophylaxie Littérature : OUI MAIS biais probables : Confusion d’intérêt avec firmes pharma ? Technique du serrage L’ indication, chez la personne âgée Difficile; Pas en cas de démence avancée; Meilleur pronostic si trouble de déglutition d’origine vasculaire ou dégénérative Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Gastrostomie chirurgicale ? Gastrostomie radiologique Si vraiment le passage endoscopique est impossible … Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Gastro-jéjunostomie endoscopique / (jéjunostomie directe) Indications Nutrition de longue durée , avec : Risque de RGO Gastroparésie sévère En l’absence de drame abdominal Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

permet l'aspiration continue simultanée de l'estomac Soins Intensifs : Intérêt permettre alimentation entérale malgré mauvaise vidange gastrique ou reflux gastro-oesophagien permet l'aspiration continue simultanée de l'estomac Soins Intensifs : polytraumatisés; traumas craniens ventilation artificielle trauma facial Gériatrie, neurologie, médecine : idem que pour GEP, mais avec gastroparésie ou reflux gastro-oesophagien Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Contre-indications Soins et précautions celles des GEP : ascite, troubles coagulation, interposition d'organe, (obésité, DVP) drames/traumas abdominaux pancréatite aiguë Soins et précautions RX abdomen après mise en place 2 orifices drainage : sac en décharge nutrition : à commencer si RX OK pansement stérile pendant 7-10 j mobilisation de la sonde tous les jours alimentation par pompe bien rincer après médicaments Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

déplacement de la sonde jéjunale plus tard (retour dans l'estomac) Complications difficultés de mise en place (boucles du fil-guide ou de la sonde, retrait de la sonde avec l'endoscope) déplacement de la sonde jéjunale plus tard (retour dans l'estomac) occlusion de la sonde jéjunale complications de la GEP Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Jéjunostomie chirurgicale Indication principale À l’occasion d’une autre chirurgie abdominale Si les autres méthodes sont non réalisables Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Conclusions Choix de la méthode dépend de nombreux paramètres Connaître avantages, inconvénients, risques de chaque méthode Pas de « recette » Quelques « highlights » : Alain Sibille cours CPSI 2008-2009

Jéjunostomie chirurgicale SNG : le plus souvent en première intention Dans l’attente d’une GEP GEP : Choisir le bon moment Pas de « pull »GEP si cancer ORL/oesoph. SNJ/GJEP : Si gastroparésie, RGO SNJ si pancréatite sévère (quid SNG ?) Jéjunostomie chirurgicale Si chirurgie Alain Sibille cours CPSI 2008-2009