SOUFFLES CARDIAQUES CHEZ L’ENFANT

INTRODUCTION L’auscultation cardiaque est un temps essentiel de l’examen de l’enfant, en effet un souffle est retrouvé chez 80% des nouveaux nés et des nourrissons et 1/3 des grands enfants. Le médecin généraliste et le pédiatre doivent donc être formés à l’auscultation cardiovasculaire et ainsi tenter de distinguer cliniquement les souffles organiques des souffles innocents dont la fréquence est de très loin prédominante Les souffles organiques, témoins d’une cardiopathie congénitale, d’une cardiomyopathie ou d’une valvulopathie acquise obligeant au bilan cardiologique complémentaire avec l’examen de référence qu’est l’échocardiographie-doppler. Cet examen permet de ne plus avoir aucun doute et ainsi d’autoriser une vie physique et sportive sans restrictions s’il est normal.

DIAGNOSTIS POSITIF EXAMEN CLINIQUE L’interrogatoire recherche: des antécédents familiaux: cardiopathie congénitale, décès subits chez des parents jeunes… Une pathologie de la grossesse:infection virale au premier trimestre ( rubéole), intoxication éthylique maternelle, prise médicamenteuses Un problème néonatale: prématurité, petit poids de naissance, hypoxémie néonatale augmentent les risques de persistance du canal artériel Une pathologie de la petite enfance: infections broncho-pulmonaires répétées en faveur d’un shunt gauche-droite.

DIAGNOSTIC POSITIF EXAMEN CLINIQUE L’interrogatoire recherche des signes fonctionnels témoignant d’une éventuelle cardiopathie; Chez le nourrisson: sueurs polypnée aux cris et aux efforts d’alimentation Chez l’enfant: dyspnée d’effort douleur thoracique faiblesse des membres inférieurs syncope ou équivalent

DIAGNOSTIC POSITIF EXAMEN CLINIQUE Examen physique: A l’inspection: une dysmorphie faciale et/ou squelettique témoin d’une malformation chromosomique ou d’un syndrome dysgénétique dans lesquelles peut être intégré une cardiopathie congénitale souvent spécifique du syndrome (trisomie 21 et malformations du canal atrioventriculaire ou tétralogie de Fallot, syndrome de Turner et coarctation ou sténose aortique valvulaire). La cyanose des muqueuses et des ongles, quelquefois très discrète au repos, beaucoup plus évidente aux cris ou à l’effort.

DIAGNOSTIC POSITIF EXAMEN CLINIQUE Examen physique A la palpation on recherche les pouls fémoraux (coarctation de l’aorte) un thrill ou un frémissement du precordium une hépatomégalie Prise de PA avec un brassard adapté mesurant les 2/3 du bras. Auscultation : de tous les foyers en faisant varier la position de l’enfant des aires pulmonaires et vasculaires du crâne chez le nourrisson. Repérage de la systole et de la diastole

DIAGNOSTIC POSITIF EXAMEN CLINIQUE Examen physique Le premier bruit (B1) → sourd, prolongé ( « boum ») Le deuxième bruit (B2) → bruit plus sec et plus bref (« clac »). Physiologiquement B2 est dédoublé au foyer pulmonaire ( fermeture plus tardive des sigmoïdes pulmonaires), ce dédoublement devient très net lors de l’inspiration. Un troisième bruit (B3)→ protodiastolique, souvent physiologique chez le grand enfant; témoin d’un hyper débit en début de consultation, il disparaît lorsque l’enfant est en confiance Un quatrième bruit (B4)→télé diastolique, toujours pathologique, témoin d’une PTD dans VG élévée contre laquelle vient se heurter le flux de contraction auriculaire ( ex shunts D-G à gros débit)

DIAGNOSTIC POSITIF Caractéristiques du souffle En présence d’un souffle, 5 items doivent être remplis: Siège du maximum d’intensité : les 4 foyers d’auscultation Irradiations: axillaires, cervicales, champs pulmonaires Temps: systolique, diastolique, continu, systolodiastolique Timbre Intensité: un souffle est coté selon 6 grades Après cette caractérisation, il faut tenter de différencier un souffle innocent d’un souffle organique.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles innocents Caractéristiques communes: Souffle systolique Intensité < 3/6, sans frémissement palpatoire Très localisé, sans irradiation Variable avec la position : diminution ou disparition en procubitus Variable avec le temps respiratoire, diminuant ou disparaissant en valsalva Isolé: pas de symptomes ni d’ATCD cardiovasculaire examen clinique strictement normal en dehors du souffle.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles innocents, par ordre de fréquence Le souffle méso cardiaque ou musical endapexien bord G du sternum 3e et 4e espaces intercostaux turbulences sous aortiques associées à des faux tendons intra ventriculaires gauches visibles en échocardiographie Le souffle systolique éjectionnel pulmonaire: Au niveau de l’infendibulum ou sur l’anneau pulmonaire. 2e et 3e espace intercostaux G fréquent chez l’enfant longiligne, au thorax plat ou en cas de scoliose.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles innocents par ordre de fréquence Le souffle systolique éjectionnel du nouveau né: extrêmement fréquent perçu à la base du cœur le plus souvent à gauche. du aux turbulences du flux venant de l’artère pulmonaire;la branche gauche, attirée par la fermeture du canal artériel n’est pas en prolongation harmonieuse avec le tronc. Cette harmonie se fait dans les premiers mois, entraînant la disparition de ce souffle vers l’âge de trois mois. Le souffle cardiorespiratoire : rythmé par la respiration; entendu en inspiration, il disparaît en expiration prolongée.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles innocents par ordre de fréquence Le souffle veineux du cou: diastolique ou continu du au retour veineux jugulaire dans la confluence sous clavière, plus à droite qu’à gauche il s’entend en sus et sous clavière droit, disparaît en décubitus et à la compression de la veine jugulaire Le bruit carotidien ou supra clavière: protodiastoique Turbulences aux bifurcations du tronc artériel brachiocéphalique carotide droit ou aux bifurcations carotidiennes. il diminue en hyper extension du cou et augmente en flexion

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Souffles organiques témoins d’une pathologie du cœur et des systèmes valvulaires. Avant d’adresser l’enfant à un cardiologue spécialisé en demandant une écho coeur, on peut essayer d’approcher le diagnostic; il faut essayer de classer les souffles en établissant la correspondance pathologique. 1.Souffles systoliques Éjectionnels; ils sont losangiques A gauche: foyer aortique para sternal gauche, dos RA sous valvulaire RA valvulaire ( click éjectionnel) RA supra valvulaire lié à une pathologie de l’aorte ascendante ou une coarctation

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE A droite:foyer pulmonaire para sternal gauche, aisselles et dos: RP sous valvulaire, valvulaire, supra valvulaire RP fonctionnel du shunt pré ventriculaire avec dédoublement fixe et constant du B2. A droite et à gauche: souffles fonctionnels d’hyper débit ( anémie, fièvre, hyperthyroïdie) De régurgitation; le plus souvent holosystoliques, maximum en B1 et se prolongeant en B2, rectangulaires: Apexien ou endapexien dans l’aisselle: IM Méso cardiaque en rayon de roue: CIV Xiphoïde: insuffisance tricuspidienne

DAIGNOSTIC ETIOLOGIQUE 2.Souffles diastoliques Foyer aortique para sternal G: fuite aortique, tunnel aorto-ventriculaire, rupture d’anévrysme du sinus de Valsalva. Foyer pulmonaire para sternal G: fuite pulmonaire 3.Roulements diastoliques: engendrés par les remplissages auriculo-ventriculaires D et G pathologiques. Ils peuvent être directement en rapport avec une pathologie restrictive ou être fonctionnels, conséquences d’un hyper débit: Apex-endapex: RM congénital ou exceptionnellement acquis, ou fonctionnel Xiphoïde:rétrécissement tricuspide organique ou fonctionnel ( CIA)

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 4.Souffles continus: pas de césure entre la systole et la diastole Le plus fréquent est celui du canal artériel, sous clavière G à renforcement télé systolique et protodiastolique. 5.Doubles souffles: ils associent le plus souvent Un souffle systolique éjectionnel et un souffle diastolique ex la maladie aortique: RA + IA Un souffle systolique de régurgitation et un roulement diastolique: IM ou IT, CIV à gros shunts

CONCLUSION La fréquence très élevée d’un souffle cardiaque chez l’enfant nécessite un tri par le MT et le pédiatre qui doivent éduquer leurs oreilles à l’auscultation cardiovasculaire. Un doute diagnostique à l’auscultation chez un enfant asymptomatique autorise un examen comparatif quelques mois plus tard. Lorsqu’un souffle a tous les caractères d’un souffle fonctionnel, que l’enfant n’a aucun symptômes et aucun ATCD personnel ou familial, il n‘y a pas lieu de programmer une consultation spécialisée. Lorsqu’un souffle est manifestement organique, que l’enfant soit symptomatique ou non, l’analyse sémiologique permet d’approcher le diagnostic lésionnel mais il faut établir le diagnostic positif en adressant l’enfant à un cardiologue spécialisé. Si l’ECG et le cliché thoracique gardent leur intérêt, l’examen clé est l’écho cœur