Investigation des incidents et des accidents 1

Notification des incidents et des accidents chimiques Tous les accidents, incidents ou événements suspects doivent être signalés au responsable, indépendamment de la gravité perçue de l'incident. Le notification aide à indiquer des zones à problème potentielles. Les rapports servent de base aux mesures correctives destinées à empêcher la réapparition d'incidents et d'accidents avec des conséquences plus graves. 2

Incidents et accidents chimiques graves Doivent être signalés en détail et doivent inclure : - La cause de l'incident/accident - Le lieu, l'heure et le personnel impliqué - Un schéma si nécessaire - Le type de contamination ou de danger - La liste du personnel éventuellement exposé - Les procédures de décontamination - Les mesures correctrices prises - Les soins médicaux reçus (le cas échéant) 3

Investigation et prévention des accidents chimiques de laboratoire Notification des situations d'urgence et interventions d'urgence Rapport écrit de l'incident/accident Intervention d’investigation sur l'incident/accident Enquête/investigation de l'incident/accident Détermination de la cause Rapport et mise en oeuvre de mesures correctives Suivi 4

Personnel de l'enquête sur l'incident/accident Personnel du laboratoire exposé ou impliqué dans l'incident/accident Responsable du laboratoire Personnel de la sécurité/sûreté Personnel médical Personnel administratif Comité de sécurité/sûreté Experts externes, si nécessaire 5

Rapport écrit d'incident/accident Un rapport d'I/A donne des informations et des données de qualité pour l‘investigation et les mesures correctives. Des informations sur l'I/A complètes et précises sont cruciales pour enquêter sur les circonstances et pour aider à empêcher la survenue d'I/A futurs. 6

Intervention de l'enquête sur l'incident/accident Disposer d'une procédure écrite pour soumettre les rapports d'I/A Inclure : Procédure pour former une équipe ad hoc d‘investigation de sécurité/sûreté sur les I/A pour chaque I/A avec désignation de membres spéciaux de l'équipe d‘investigation sur les I/A si nécessaire (ex., biologique, rayonnement). Spécifier un nombre impair de membres de l'équipe d‘investigation. Spécifier que le responsable de la sécurité et de la sûreté chimiques ou le responsable de la sécurité soit le secrétaire mais soit aussi un membre ex-offico (non-votant) de l'équipe d‘investigation. Indiquer un temps requis pour que les membres de l'équipe d‘investigation de l'I/A examinent le rapport d’IA et y répondent (par e-mail, si possible). Temps requis pour que le comité de sécurité/sûreté détermine si une investigation I/A est nécessaire, quand elle doit être menée et qui doit faire partie de l'équipe. Temps requis pour que l'équipe d‘investigation et le comité de sécurité/sûreté délivrent un rapport d‘investigation écrit, décident à qui le rapport sera distribué et incluent des recommandations correctives pour aider à assurer que l'I/A ne se reproduira pas, le cas échéant. 7

Enquête/investigation de l'incident/accident Les enquêtes et les entretiens sur site peuvent être le centre d'un programme d'enquête sur l'I/A Une analyse de l'I/A et des mesures correctrices peuvent être déterminées à partir des données et informations fournies pendant cette phase La qualité des données est importante et une démarche uniforme dans la conduite de l'enquête est essentielle Il est important dans cette étape d'obtenir et de vérifier les informations appropriées sur l'installation et les personnes Les données peuvent inclure des tests, des évaluations ou des vérifications des archives des procédures de sécurité, de formation, des rapports, des réglementations, de la documentation et de l'équipement L'utilisation d'entretiens avec les personnes blessées et les témoins peut être très importante pour obtenir tous les faits 8

Détermination de la cause Une analyse de l'I/A est effectuée sur la base des informations recueillies pendant l'enquête et les entretiens sur site L'analyse détermine la cause d'un I/A et remonte jusqu'à sa cause L'objectif est de révéler les causes de l'I/A et de comprendre ce qui s'est passé, comment, quand et pourquoi cela est arrivé 9

Rapport et mise en oeuvre de mesures correctives Après l’investigation et les entretiens, les membres de l'équipe se rencontrent pour rédiger une version préliminaire du rapport d'enquête. Un rapport écrit objectif est délivré, qui résume le sentiment des membres de l'équipe et inclut des mesures correctives efficaces à mettre en oeuvre pour prévenir et minimiser les incidents/accidents futurs similaires. Les mesures correctives recommandées de l'équipe doivent inclure : l'étendue des mesures (c'est-à-dire spécifiques à un laboratoire ou plus larges). Les ressources nécessaires à la mise en oeuvre. Les résultats attendus. Le rapport de l'équipe doit être envoyé à toutes les personnes impliquée dans l'I/A ainsi qu'au responsable du laboratoire, à l'administration, à la direction générale de l'institut et aux agences gouvernementales externes, le cas échéant. 10

Suivi de l'incident/accident Les mesures correctives recommandées par l'équipe de l'enquête doivent être surveillées pour s'assurer qu'elles sont correctement mises en oeuvre et ont l'effet souhaité Les mesures recommandées doivent inclure un calendrier de réalisation 11

Calendrier de suivi de l'incident/accident La durée du calendrier dépend de la nature et de la gravité de l'incident. Commence au moment/à la date de l'incident ou de l'accident. L'incident doit être signalé immédiatement : au responsable de la sécurité et de la sûreté chimiques, à l'investigateur principal (IP), au bureau de la sécurité et/ou au bureau médical Direction ou administration. Selon la gravité de l'incident, mais généralement dans les 2 jours. L'enquête commence généralement sous 24 heures. Un rapport écrit est délivré dans la semaine. Le rapport doit inclure le calendrier des mesures de suivi recommandées, habituellement de quelques jours à plusieurs mois. 12

Vidéo du CSB (Chemical Safety and Hazard Investigation Board) américain – Exemple d‘investigation d’un incident 13