Cardiopathies congénitales maternelles Organisation régionale du suivi Capucine Coulon Hôpital jeanne de flandre Chru lille Groupe d’etude en neonatologie 12 JUIN 2014 C. Coulon 12/06/14

Position du problème Femmes porteuses de cardiopathies congénitales atteignent l’âge de procréer Désir de grossesse souvent prépondérant aux risques encourus Information préconceptionnelle+++ C. Coulon 12/06/14

Epidémiologie 0,1 à 1,4% des grossesses se compliquent de maladies cardiovasculaires (Klein et Al, 2004) Risque cardiovasculaire pendant la grossesse a augmenté ces 20 dernières années ↗Age 1ère grossesse ↗ Prévalence des FdRCV: diabète, obésité, HTA TTT des CCC s’est amélioré : ↗ prévalence des femmes en âge de procréer traitée pour ces pathologies. C. Coulon 12/06/14

Cardiopathies = cause de décès maternels hors causes obstétricales directes BEH 2010, La mortalité maternelle en France : bilan 2001-2006 2001-2003 Effectifs 2004-2006 Hémorragies 61 24% 55 26% Embolie amniotique 23 9% 34 16% Thrombo embolie 26 10% 20 HTA 29 12% 17 8% Infections 12 5% 7 3% Maladies cardiaques 10 4% 11 5.2% CMPP 6 2.4% 1 0.5% Dissection aortique 5 2% 3 1.4% Total 250 213 8.4% 7.1% Saucedo M, BEH janvier 2010. INVS C. Coulon 12/06/14

I II III IV Classification WHO Classe de Risque Risque de la grossesse en fonction de la cardiopathie et de l’état médical I Pas  du risque de mortalité maternelle Pas ou légère  du risque de morbidité maternelle II Légère  du risque de mortalité maternelle ou  modérée de la morbidité. III  du risque de mortalité et/ou   de la morbidité. Avis spécialisé nécessaire. Surveillance cardiaque/obstétricale rapprochée nécessaire pendant la grossesse, l’accouchement et le post partum. IV    du risque de mortalité maternelle et/ou     du risque de morbidité, Grossesse contre-indiquée. Si grossesse, discuter IMG. Si poursuite grossesse PEC comme classe III C. Coulon 12/06/14 ESC guidelines 2011

WHO I -Sténose pulmonaire non compliquée, légère ou modérée -Persistance du canal artériel non compliqué, léger ou modéré -Prolapsus valvulaire mitral non compliqué, léger ou modéré Lésions simples réparées avec succès (CIV, CIA, persistance du canal artériel, retour veineux pulmonaire anormal) ESV ou ESA isolés C. Coulon 12/06/14

WHO II III OMS II (si isolés et non compliqués) CIV, CIA non opérée Tétralogie de Fallot réparée La majorité des arythmies OMS II-II (en fonction des caractéristiques individuelles) Insuffisance ventriculaire gauche légère Cardiomyopathie hypertrophique Valvulopathie native hors OMS I ou IV Coarctation opérée OMS III Valve mécanique Ventricule droit systémique Dérivation de Fontan Cardiopathies cyanogènes non réparée Cardiopathies congénitales complexes Syndrome de Marfan avec dilatation aortique entre 40 et 45mm Dilatation aortique entre 45 et 50 mm dans les aortopathies associées à une bicuspidie aortique C. Coulon 12/06/14

WHO IV (grossesse contre indiquée) HTAP (toutes étiologies confondues) Cardiopathie préexistante avec dysfonction VG FEVG<30%; NYHA III et IV CMPP avec persistance dysfonction VG Rétrécissement mitral sévère Rétrécissement aortique serré symptomatique Syndrome de Marfan avec dilatation aortique > 45 mm Dilatation aortique>50mm dans les aortopathies avec bicuspidie aortique Coarctation native sévère C. Coulon 12/06/14

1ère situation: Cardiopathie connue avant la grossesse Avis préconceptionnel  Fléchage expertise anesthésiste/obstétricien/cardiologue A/O/C Adaptation thérapeutique « Autorisation » pour la mise en route d’une grossesse La grossesse est en cours Poursuite de la grossesse envisagée/envisageable? Schéma de prise en charge à mettre en œuvre ( HDJ fléché pour expertise A/O/C) C. Coulon 12/06/14

2ème situation: Cardiopathie découverte pendant la grossesse Bilan cardiologique Thérapeutique à instaurer Evaluation du risque materno-fœtal Schéma de prise en charge/surveillance C. Coulon 12/06/14

Hôpital de Jour Cardiologie et Grossesse Jeanne de Flandre (Mercredi matin) 2011 Partenariat obstétrique/anesthésie/cardiologie/chirurgie cardiovasculaire/pédiatrie « Plan de suivi » de la grossesse Rythme des cs cardio, obstétricales, écho fœtales Terme d’accouchement Modalités d’analgésie, de déclenchement, d’accouchement, autorisation des efforts expulsifs ou non Surveillance du péripartum (lieu? mater, USIC, CCV… modalités de surveillance?) Contraception (stérilisation tubaire?) C. Coulon 12/06/14

Suivi OMS classe I OMS classe II OMS classe III OMS classe IV Suivi cardiologique limitée à 2 consultations spécialisées OMS classe II Suivi cardiologique trimestriel OMS classe III Suivi cardiologique et obstétrical bimensuel OMS classe IV Contre-indiquer la grossesse voire IMG d’indication maternelle Sinon : suivi comme classe III C. Coulon 12/06/14

Suivi fœtal Risque majoré de cardiopathies congénitales Echographie cardiaque fœtale Risque majoré Hypoperfusion utérine RCIU, MIU, FCS Prématurité induite Adaptation thérapeutique Risque tératogène IEC, ARA II Risque néonatal (β-bloquants) Risque de transmission génétique (ex Marfan) Mode de révélation de Sd microdélétionnels (22q1.1) C. Coulon 12/06/14

Situations particulières Tocolyse Atosiban +++, β2+ toujours contre indiqués, inhibiteurs calciques au cas par cas Maturation pulmonaire fœtale En hospitalisation, risque surcharge et décompensation (OAP) Déclenchement Préférer maturation mécanique (ballon) PG locales à discuter au cas par cas Ocytocine attention aux bolus (débit modéré) Césarienne en CCV sur cardiopathies à haut risque de décompensation (RM serré, RAo serré) C. Coulon 12/06/14

Consultation préconceptionnelle Cs préconceptionnelle cardiologique Puis consultation conjointe anesthésiste/obstétricien Type de cardiopathie, NYHA, potentiel évolutif, TTT (observance, tératogénicité) Discussion au cas par cas Balance bénéfice/risque Information claire et éclairée C. Coulon 12/06/14

Conclusion Consultation préconceptionnelle ++ Indications opératoires avant la grossesse Valvulopathies, dilatation aortique… Evaluation du risque de la grossesse sur le potentiel évolutif de la cardiopathie et réciproquement Classification WHO Prise en charge en niveau de soins adapté au type de cardiopathie « Team » multidisciplinaire C. Coulon 12/06/14

Merci de votre attention C. Coulon 12/06/14