L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE MEDICO-LEGALE DU TRAUMATISE CRANIEN Dr Christophe LERMUZEAUX Médecin Chef – Institut Marcel Rivière – MGEN - (78) Responsable Pôle Formation-Enseignement-Recherche VIERZON 03 FEVRIER 2012

INTRODUCTION Le programme de cette journée le démontre : De même que la démarche diagnostique, thérapeutique, rééducative auprès du traumatisé crânien, La démarche expertale visant à l’évaluation précise des préjudices et leurs réparations, dans une perspective de réhabilitation psycho-sociale se doit d’être pluridisciplinaire.

INTRODUCTION Compte tenu de sa complexité elle doit être confiée à des experts spécialisés et ayant l’expérience de ce type de trouble, de même que l’approche juridique justifie l’intervention d’avocats spécialisés dans la réparation du traumatisme crânien.  Décision prise par la Chancellerie de faire élaborer en 2002 une mission d’expertise spécifique pour les TC.

QUELQUES SPECIFICITES SUR LA PLACE DE L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE DANS LA PROCEDURE Fréquence des troubles psychiatriques post-traumatiques, fréquence et gravité dans les suites des TCS. Complexité de leur évaluation : en psychiatrie, plus qu’ailleurs dans d’autres branches de la médecine, une part de subjectivité vient infiltrer l’objectivité de l’évaluation : « pathologie des liens sociaux, souvent handicap invisible ». Complexité de leur évaluation : les troubles psychiatriques sont en intrication étroite avec, bien sûr le type de traumatisme crânien, mais aussi : les troubles neuropsychologiques, les troubles somatiques non cérébraux, l’environnement, la personnalité de base.

un temps souvent central dans la procédure. QUELQUES SPECIFICITES SUR LA PLACE DE L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE DANS LA PROCEDURE L’expertise psychiatrique médicolégale du traumatisé crânien, même si demandée par l’expert « au principal », au même titre que dans d’autres domaines pathologiques est un temps souvent central dans la procédure.

« central » est peut être excessif : QUELQUES SPECIFICITES SUR LA PLACE DE L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE DANS LA PROCEDURE «  central  » est peut être excessif : J’ai rappelé la nécessaire articulation des différentes approches expertales en évoquant le programme de cette journée. Cependant, depuis « le rapport Vieux » (avril 2002), on ne peut que se réjouir de voir introduites comme indispensables l’expertise neuro-psychologique et neuro-radiologique (une IRM au minimum) dans le cadre de la mission.

Le socio-environnemental QUELQUES SPECIFICITES SUR LA PLACE DE L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE DANS LA PROCEDURE «  central  » cependant : La spécificité de la psychiatrie est d’aborder la personne souffrante et les causes de sa souffrance en articulant étroitement : Le biologique Le psychologique Le socio-environnemental

Le socio-environnemental : QUELQUES SPECIFICITES SUR LA PLACE DE L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE DANS LA PROCEDURE Le biologique : le lésionnel, l’atteinte de l’encéphale, les déséquilibres neuro-hormonaux au niveau cérébral. Le psychologique : la personnalité, la psycho-dynamique, le fonctionnement psychique de cet individu dans son unicité et sa singularité. Le socio-environnemental : la famille, les soutiens, les épreuves tout au long du parcours, dès avant le traumatisme, pendant celui-ci et sa prise en charge puis en aval jusqu’à la consolidation au terme de la procédure expertale.

Le traumatisme lésionnel n’exclut pas le traumatisme psychique, QUELQUES SPECIFICITES SUR LA PLACE DE L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE DANS LA PROCEDURE Pour ces raisons, l’évaluation de l’intrication de ces trois domaines joue un rôle central dans l’expertise et ce d’autant que : Le traumatisme lésionnel n’exclut pas le traumatisme psychique, Tout au long de l’expérience traumatique et post-traumatique, Pour le patient comme pour sa famille et ses proches. Une illustration (Pr Y.PELICIER)

ANNEXE 1 – Pr Yves PELICIER Ici tout particulièrement, l’évènement, en l’occurrence le Traumatisme, physique et psychologique appartient obligatoirement à une séquence phénoménale complexe, somato-biologique, psychologique, sociologique, traumatologique… Nous dirons qu’il importe peu, pour prendre un exemple qui, en nous éloignant de l’accidentologie des traumatisés de la route, mais pour l’éclairer de manière indirecte, qu’il importe certes que la pierre qui se détache de la montagne et atteint Paul à la tête ait été projetée par le sabot d’un chamois, la chaussure d’un alpiniste ou l’effet du gel. Le résultat sera de toute façon une lésion précise, des conséquences, osseuses, neurologiques, psychologiques. On pourra ou devra, incriminer la force du projectile et son poids (Conditions balistiques), le siège du traumatisme, la résistance de la boite crânienne de Paul et aussi l’état de son système vasculaire, la qualité et la rapidité des soins dispensés, les rapports de Paul avec la montagne (Alpiniste, chasseur, berger, soldat en manœuvre, promeneur ?). Il faut également envisager les relations de Paul avec le milieu humain (familial, professionnel, hospitalier), ses antécédents héréditaires, les expériences subies, les attitudes à l’égard de la souffrance, de l’invalidité, du malheur. Cela n’enlève rien à l’importance de la pierre mais ajoute beaucoup également à l’interprétation des faits.

UN ETAT DES LIEUX : TCS et PSYCHIATRIE Un problème de Santé Publique enfin reconnu. Avec le développement de l’accidentologie de la route, la prise en charge des T.C. devient un problème structurel de Santé Publique. 160 000 T.C./an en France. 1 800 avec handicap sévère (> à 66 %) lors de la consolidation (Pr J.L TRUELLE). Rapport LEBEAU : incidence annuelle des T.C. ne pouvant retrouver une vie normale (GOS 2, 3 et 4) : entre 3 et 5000. Certaines études ont montré que jusqu’à 50 % des T.C. graves souffraient d’au moins 1 syndrome psychiatrique à 1 an (Prévalence des troubles psychiatriques 1 an après un T.C.sévère : Deb.S, Lyons.J, Koutzoukis.C et al. American Journal of Psychiatry).

UN ETAT DES LIEUX : TCS et PSYCHIATRIE Un constat : Les troubles psychiques (troubles affectifs, troubles comportementaux, troubles de la personnalité) représentent le principal facteur d’exclusion sociale et professionnelle. Ils conditionnent le handicap du TC sévère. (Pr J.L.Truelle 2000 Société Française de Psychiatrie)

UN ETAT DES LIEUX : TCS et PSYCHIATRIE Des constats encore négatifs. Du côté des médecins et experts : Un intérêt tardif et encore faible chez les psychiatres hors quelques équipes spécialisées et donc une méconnaissance des intrications médico-légales. Réticence persistante à recourir au psychiatre dans les situations d’expertise du dommage corporel, de la part de certains experts d’autres disciplines médicales et de certains magistrats. Conséquences : retard à la reconnaissance de l’intrication psycho-organique et donc au diagnostic, à la qualité de l’évaluation et des soins et retard dans la procédure de réparation/indemnisation.

UN ETAT DES LIEUX : TCS et PSYCHIATRIE Des constats encore négatifs. Du côté des médecins et experts : Les imperfections des nomenclatures psychiatriques et le statut controversé du Traumatique versus Post-Traumatique dans ces nomenclatures (D.S.M. IV, C.I.M.10) Pathologies psychiatriques Traumatiques : réactionnelles à un traumatisme psychique sans lien avec une lésion somatique. Pathologies psychiatriques Post-Traumatiques : lorsque le trouble psychique a un lien avec une atteinte physique. Mais des ambigüités : le Syndrome de Stress Post-Traumatique (Réaction à un facteur de stress important éventuellement sans lésion) et troubles de l’adaptation (modifications durables de la personnalité après une expérience de catastrophe, éventuellement sans lésion (C.I.M.10)). L’hétérogénéité des barèmes : avec la mission Dintilhac on ne peut que se réjouir de bénéficier aujourd’hui d’une nomenclature unifiée des postes de préjudices mais la question de l’hétérogénéité des barèmes se pose toujours selon les types de procédures.

UN ETAT DES LIEUX : TCS et PSYCHIATRIE Des constats encore négatifs. Facteurs explicatifs du côté des victimes : L’anosognosie du traumatisé crânien dans le domaine psychiatrique, Le déclenchement souvent retardé des troubles psychiatriques (victime et proches), La crainte de la double stigmatisation : victime et « fou », parents de victime / parents rejetants ? Parents fusionnels ? Parents défaillants ?

UN ETAT DES LIEUX : TCS et PSYCHIATRIE Des constats positifs : Les évolutions récentes depuis « le rapport Vieux » ont permis d’atténuer certains de ces constats négatifs liés à la spécificité de la psychiatrie et des troubles post-traumatiques dans le champ psychiatrique, je veux parler de la difficile question : De l’imputabilité et donc de la notion « d’état antérieur », De la difficile question de la consolidation.

UN ETAT DES LIEUX : TCS et PSYCHIATRIE Assouplissement de la notion d’imputabilité et nuanciation du concept d’état antérieur. Antérieurement le lien de causalité devait être certain direct et exclusif. Il imposait la concordance de temps, la concordance de siège et une explication pathogénique précise.  Deux écueils, entre la recherche ou l’exclusion d’une lésion causale d’une part, l’inclusion des symptômes dans la notion vague d’une personnalité fragile d’autre part. Aujourd’hui le consensus pour une genèse multifactorielle des troubles mentaux à favorisé cet assouplissement : désormais la relation doit être directe et certaine entre les séquelles et les lésions causées par l’accident mai non plus exclusive avec nécessité de préciser la relation en la forme :  Si l’éventuel état antérieur aurait évolué de façon identique en l’absence d’accident.  Si l’accident a eu UN EFFET DECLENCHANT D’UNE DECOMPENSATION  S’il a entraîné une aggravation dans l’ évolution, imprévisible en l’absence de ce traumatisme.

UN ETAT DES LIEUX : TCS et PSYCHIATRIE Consolidation En psychiatrie la notion de consolidation est particulièrement complexe : ni trop tôt, (entrave au projet thérapeutique), ni trop tard (retard dans le processus de réparation, levier du projet thérapeutique et du projet de vie). Là encore un consensus se précise : Déficits neurologiques généralement fixés au cours de la 2ème année. Déficits neuropsychologiques pas fixés avant la 3ème année. Plus difficile de fixer un terme aux modifications du comportement et aux troubles affectifs (Notion de séquelles difficile à appréhender en psychiatrie). Peut-on consolider si les troubles psychiatriques non pas été traités ou ont reçu un traitement inadapté ? Il faut cependant fixer une date de consolidation : pas avant la 3ème année après le traumatisme crânien. Cas particulier de l’enfant ou de l’adolescent

UN ETAT DES LIEUX : TCS et PSYCHIATRIE Là encore la Mission Dintilhac, tout en respectant les deux adages fondamentaux de la médecine légale et de l’expertise médico-légale : « toute la mission, rien que la mission » « tout le préjudice, rien que le préjudice » permet dans ce champ complexe du TCS et de ses complications psychiatriques, de préciser et d’adapter au plus près des besoins de la victime et de ses proches la mission confiée aux experts. Rappelons ici la formule de K.Jaspers : « Toute particularité est fausse si la totalité dont il fait partie est négligée »

METHODOLOGIE DE L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE DU TCS Après avoir précisé, avec les interventions précédentes et certains aspects de mon intervention, les acquis récents en matière d’expertise du TC, je reviendrai rapidement sur l’expertise psychiatrique souvent au carrefour des expertises dans les autres domaines spécialisés. L’examen du patient devra comporter : Une psychobiographie complète et soigneuse, Préciser les circonstances de l’accident, Décrire les conséquences de celui-ci.

METHODOLOGIE DE L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE DU TCS Ceci permet d’apprécier grâce à la participation active de la victime ses capacités de mémoire, d’orientation temporo-spatiale, de jugement, d’approfondir l’analyse de sa personnalité de base, de préciser les caractéristiques évolutives du trouble psychiatrique, en fonction ou non des PEC psychiatriques médicamenteuses et/ou psychologiques reçues.

METHODOLOGIE DE L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE DU TCS L’entourage de la victime doit aussi être reçu et entendu, soit avant soit après, ce qui est souvent mieux, pour compléter ou préciser certains symptômes ou comportements décrits par la victime ou parfois laissés de côté par celui-ci (anosognosie partielle…). Ceci est d’autant plus valable que la victime est jeune ou lorsque les séquelles neuropsychologiques sont très importantes. Ceci permet d’apprécier aussi les souffrances endurées par les familles et de les analyser aux fins de les évaluer.

CONCLUSION Pour la victime comme pour ses proches, tout au long de l’expérience traumatique, dans la dimension d’évaluation expertale comme dans la dimension thérapeutique, et au sein d’une pluridisciplinarité assumée, l’expert psychiatre, en articulation avec les experts d’autres disciplines, peut être le garant de la reconnaissance et de la prise en compte de l’organo-psychique, c’est-à-dire de l’intrication des répercussions relationnelles, comportementales, affectives et intellectuelles dans les suites du traumatisme.