LA VACCINATION ANTI PNEUMOCCOCCIQUE en 2014 48e CONGRES DE L’A.M.U.B. LA VACCINATION ANTI PNEUMOCCOCCIQUE en 2014 Dr. M.SCHETGEN Département de médecine générale ULB Logo du médecin (si nécessaire) Session PÉDIATRIE-Actualisation des vaccinations Modérateurs : N. KACENELENBOGEN – J. LEVY – V. MOREAU Samedi 6 septembre 2014

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation Honoraires de conférence : <néant> Participation à un « Advisory Board » : Table ronde en 2014 sur le vaccin pneumo organisée par la firme « Pfizer » Etudes cliniques sponsorisées en cours : Consultance : Voyages-Congrès :

VACCIN CONJUGUÉ CONTRE LES PNEUMOCOQUES Contexte épidémiologique Carractéristiques du vaccin conjugué Comparaison avec le pneumo 23 Efficacité Indications et schéma vaccinal Contre indications et effets secondaires Questions en suspens

CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE Infections à pneumocoques = 1ère cause d’infection bactérienne invasive chez l’enfant des pays industrialisés En Belgique : 59/100.000 infections invasives à pneumo chez enfants < 5 ans - 104/100.000 chez les < 1 an ! (Méningocoque C : 5/100.000 et Haemophilus : 22/100.000 avant l’introduction de la vaccination) Mortalité : 2.3 % Séquelles : 3.2 %

CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE INFECTIONS INVASIVES Bactériémie sans foyer : 53 % Pneumonie : 23 % Méningite : 13 % INFECTIONS DU TRACTUS RESPIRATOIRE 1/3 des otites moyennes bactériennes

CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE La moitié des bactériémies et ¾ des méningites à pneumo entre 0 et 5 ans surviennent avant 1 an ! 30 % des enfants avec une méningite à pneumocoque gardent des séquelles auditives ou neurologiques !

RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES ( Belgique 2000 ) Pénicilline 17,6 % Érythromycine 36.5 % Céfotaxime (Claforan* IM/IV ) 5.7 % Résistances fortes en France et en Espagne , faible aux Pays-Bas et dans les pays nordiques Stabilisation des résistances depuis 2000

LES ENFANTS À RISQUE ACCRU Drépanocytose ( risque 60/1000 chez les<5ans) Asplénie fonctionnelle ou anatomique Infection par HIV ( risque 110/1000 ) Immunodéficiences congénitales Insuffisance rénale Syndrome néphrotique Traitements aux immunosuppresseurs Implant cochléaire

ENFANTS À RISQUE ACCRU– MALADIES CHRONIQUES Maladies cardiaques Maladies pulmonaires chroniques sauf l’asthme Diabète sucrée Fistule de liquide céphalo-rachidien !!! La fréquentation d’un milieu d’accueil multiplie par 2 le risque d’infection à pneumocoque !!!

LE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE PLUS DE 92 SÉROTYPES SE DISTINGUANT PAR LEURS POLYSACCHARIDES CAPSULAIRES ANTICORPS ACQUIS PROGRESSIVEMENT À MESURE DE LA COLONISATION NASO-PHARYNGÉE IMMATURITÉ IMMUNITAIRE FACE AUX ANTIGÈNES POLYSACCHARIDIQUES < 2 ANS ( immunité acquise vers 5 ans )

Pneumo 23 - Pneumo conjugué 23 sérotypes Non conjugué Peu immunogène < 2ans Pas de mémoire immunitaire Pas de diminution du portage naso-pharyngé 7,10 et 13 sérotypes Conjugué Immunogène < 2 ans Mémoire immunitaire Diminution du portage naso- pharyngé

UN VACCIN CONJUGUÉ Association à une protéine porteuse ( dérivée de la toxine diphtérique ) transformant les antigènes présents en antigènes T-dépendants Efficacité protectrice meilleure Mémoire immunitaire améliorée

PNEUMO CONJUGUÉ 7 sérotypes ( 4 , 6B , 9V , 14 , 18C , 19F , 23F ) : les plus fréquents chez les enfants de < 2 ans = Prevenar 7 ( en 2006 ) 10 sérotypes (1,4,5,6B,7F,9V,14,18C,19F,23F) = Synflorix 13 sérotypes ( 1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F,23F) = Prevenar 13 Chaque sérotype associé à une protéine porteuse

ÉTUDE KAIZER PERMANENTE( USA – p<0,01) 38.000 nourissons vaccinés à 2 , 4 , 6 et 15 mois soit par le pneumo conjugué soit par un meningo C conjugué Efficacité protectrice de 97 % contre les infections invasives à pneumo des 7 sérotypes ( 16/100.000 contre 259/100.000) 89 % sur l’ensemble des infections pneumococciques ( 32/100.000 contre 290/100.000 ) Efficacité sur la pneumonie avec image radiologique ( 32% < 1an ; 25% de 1 à 2 ans ; 10% > 2ans )

ETUDE PROSPECTIVE FINLANDAISE 1662 enfants Prévention de l’otite moyenne ? Réduction de 57 % sur les otites des 7 sérotypes Réduction de 34 % de l’ensemble des otites moyennes bactériennes Réduction de 6 % de l’ensemble des otites Augmentation modérée des otites dues à d’autres sérotypes

ÉTUDES USA RÉCENTES DEPUIS GÉNÉRALISATION DU VACCIN ( 99 à 01 ) Réduction de 69 % de l’incidence des infections invasives à pneumo < 2 ans Réduction chez les 20 à 39 ans Réduction chez les > 65 ans encore meilleure que chez les enfants !!! ( immunité de troupeau ) Diminution du portage naso-pharyngée Diminution de la transmission à l’adulte

Fin 2006 , introduction dans le schéma vaccinal du 7-valent Schéma en 3 doses au lieu de 4 dans certains pays ( prix , efficacité de 3 doses confirmée si 3eme dose à 12 mois ) Avec le 7-valent la couverture vaccinale a été en 2009 en Belgique de 95 % pour la 1ère dose, 90% pour la 2ème dose 81 à 89% pour la 3ème dose

EFFETS SECONDAIRES Vaccination par voie IM En même temps que l’hexavalent ou RRO mais à un site différent Érythème , induration , douleur locale ( 10 à 15 % ) Fièvre ( 15 à 30 % ) Irritabilité , somnolence ( 10 %) Troubles digestifs ( 10 % )

EFFETS SECONDAIRES RARES Urticaire ( 1 % ) Convulsions fébriles ( 5 / 10.000 ) Pleurs inhabituels ( 4 / 10.000 ) Granulocytopénie transitoire ( 2 / 100.000 ) Réaction anaphylactique ( 1 / 100.000 )

Passage au prevenar 13 En 2011, la Belgique décida de remplacer le vaccin conjugué à 7 valences ( Prevenar 7*) par un vaccin à 13 valences ( Prevenar 23*). On a observé une réduction significative de l’incidence des infections invasives à Pneumocoques en comparant la période pré ( 2002) et post vaccinale ( > 2007 ) avec la quasi disparition des sérotypes vaccinaux Mais on a observé une augmentation de sérotypes non vaccinaux, en particulier les sérotypes 7F, 19A et 33F. On constata également un accroissement des empyèmes liés au sérotype 1. En fait, en matière de maladies invasives se sont surtout les bactériémies qui ont diminué

13-Valent versus 10-Valent ? Vu l’épidémiologie belge et l’incidence élevée du sérotype 19A dans les infections sévères ( méningites…) on opta plutôt pour le vaccin 13-valent, avec 65% de couverture pour les 6 sérotypes additionnels chez les moins de 5 ans, que pour le 10-valent avec seulement une couverture de 38% sur les sérotypes additionnels. On table aussi sur un effet plus positif des nouveaux vaccins sur les infections non invasives, comme la pneumonie et l’otite moyenne aigu ( une revue Cochrane montrait que l’efficacité du vaccin heptavalent n’était que de 6 à 7%, la majorité des otites étant virales ou liés à d’autres bactéries) Si on se place uniquement du point de vu de l’otite moyenne, le 10-valent par sa protection additionnelle sur l’haemophilus influenzae présente un meilleur profil, sa protection additionnelle par rapport au 13-valent étant estimée à 10%.

QUESTIONS EN SUSPENS Remplacement des sérotypes vaccinaux par d’autres ? Diminution de la réponse immunitaire coqueluche et polio ? Pas d’études significatives sur les enfants à risque ( HIV…) Efficacité du 13 valent sur le sérotype 3 dans les infections invasives ? Quel sera l’impact indirecte ( immunité de groupe ) ?

SCHÉMA VACCINAL ENFANT PREVENAR 13 en IM 2 mois 4 mois 12 mois Toujours sur un autre site que les autres vaccins administrés en même temps Entre 2 et 5 ans : 1 dose chez les patients à risque

Schéma si vaccination commence après 2 mois Âge 1ère dose Schéma de base Rappel 2-6 mois 2 doses , 4 à 8 sem.d’intervalle 15 à 18 mois 7-11 mois 2 doses , 6 à 8 sem.d’intervalle 12-23 mois > 24 mois 1 dose

Enfants à risque Ceux déjà vaccinés avec trois doses de l’heptavalent : un rappel avec le 13- valent suivi après leur deuxième anniversaire d’une dose de pneumo-23 Ceux n’ayant reçu aucune vaccination recevront deux doses de 13-valent à 8 semaines d’intervalle suivi après leur 2ème anniversaire d’une dose de pneumo-23. Pour les enfants prématurés, le Conseil Supérieur de la Santé recommande un schéma à 4 doses ( 8,12 , 16 semaines et 12 mois )

Premiers résultats du 13-valent Les premières études épidémiologiques post introduction du vaccin 13- valent montrent une diminution des infections liées aux sérotypes vaccinaux et en particulier le sérotype 19 A en Belgique. Dans certains pays on a aussi constaté une diminution significative des pneumonies et des otites moyennes aigues.

SCHÉMA ADULTE >70 ans : Patients vaccinés auparavant par pneumo 23 ont une réponse en anticorps meilleure après revaccination par le Prevenar 13 que par le pneumo 23 Adultes à risque : par ordre 1/ Trouble immunitaire, Asplénie, Implant cochléaire, Fuite du LCR 2/ Cardiaque chronique, Pulmonaire chronique , Souffrances hépatiques ou rénales chroniques 3/ Tabagisme , alcoolisme 4/ > 65 ans en bonne santé

SCHÉMA ADULTE 19 à 75 ans à risque accru 50 à 75 ans avec comorbidité 65 à 75 ans en bonne santé > 75 ans > 80 ans Primo PCV 13 PCV 13 ou Pneumo 23 Pas de vaccination 1er rappel Pneumo 23 après 8 semaines Pas de rappel Rappels Pneumo 23 tous les 5 ans

CONCLUSION VACCIN RECOMMANDÉ DÈS 2 MOIS PREVENAR 13 DE 2 À 5 ANS : ENFANTS À RISQUE EN MÊME TEMPS QUE L’HEXAVALENT ET RRO Chez l’adulte commencer par Prevenar 13 suivi 8 semaines après par Pneumo 23 jusque 75 ou 80 ans