HEPATITES VIRALES Hépatites Virales Mouffok N Infectiologie CHU Oran Mouffok N Hépaties virales HEPATITES VIRALES 1

DEFINITION HEPATITE? Foie = organe vital Hépatites Virales Mouffok N Infectiologie CHU Oran Mouffok N Hépaties virales DEFINITION  Foie = organe vital Fonction d’épuration et de synthèse de nombreuses substances (urée, hormones, bile, fibrinogène…), stock également le glycogène et les vitamines HEPATITE? Inflammation du foie par des virus hépatotropes, Ces virus  plus souvent: hépatites asymptomatiques Exceptionnellement graves 3 virus peuvent - hépatites chroniques (B, C ,D) 2

CLINIQUE A- Typiques : hépatite ictérique phase préictérique : Mouffok N Hépaties virales A- Typiques : hépatite ictérique  phase préictérique : phase ictérique :. évolution : B- Formes évolutives : L'hépatite fulminante  rechute après guérison  forme cholèstatique  forme prolongée simple. L'évolution vers la chronicité  syndrome post-hépatitique 

Forme typique ictérique Mouffok N Hépaties virales Forme typique ictérique a) La phase préictérique : 50%, 3 à 8j, 1- syndrome pseudo-grippal : fièvre , frissons, céphalées, myalgies, arthralgies. Une asthénie++++++. 2- troubles digestifs : anorexie, nausées, douleurs épigastriques ou de HCD, diarrhée ou constipation, érythème maculo-papuleux b) La phase ictérique : ictère progressif, maximal en 1 à 2 semaines Cholèstase variable: prurit, urines rares et foncées, décoloration des selles. hépatomégalie sensible, parfois splénomégalie.

Mouffok N Hépaties virales

Biologie (forme typique) Mouffok N Hépaties virales Biologie (forme typique) NFS : leuconeutropénie Cytolyse: ASAT et ALAT : 10 à 100XN. Cholestase : Bil D, avec GT et PAL modérément . L'insuffisance hépato-cellulaire : TP, facteur II et facteur V, protides SEROLOGIE : Ig M antiHA, Ac antiVHC, AgHBs, IgM antiHBc.

Évolution hépatite virale favorable Mouffok N Hépaties virales   Évolution hépatite virale favorable l’ictère régresse en 2 à 6 semaines. La diurèse augmente. Le patient reprend son poids d'origine + disparition de l'anorexie. l'asthénie et les transaminases peuvent persister plusieurs semaines

Formes évolutives a) Hépatite fulminante : 2 à 5%, Mouffok N Hépaties virales Formes évolutives  a) Hépatite fulminante : 2 à 5%, + encéphalopathie, tr coagulation: baisse du TP et facteur V < 50% , syndrome hémorragique, hyperventilation, collapsus cardio-vasculaire, = mort 80% b) Forme cholèstatique : cholèstase++. transaminases se normalisent alors que la cholèstase s'élève. Guérison spontanée en 3 à 4 mois. c) Forme prolongée simple. d) Chronicité : B-C-D ALAT>2,5X la normale > 6 semaines .  bilan virologique complet, biopsie hépatique f) syndrome post-hépatitique : asthénie, dyspepsie.

HEPATITE A 

HEPATITE A  Mouffok N Hépaties virales Virus: picornaviridae (entérovirus), petit virus à ARN sans enveloppe résistant éther, chlore (doses utilisées désinfection des eaux) Épidémiologie : contamination digestive, caractère endémique et/ou épidémique. Age: Enfant, adulte jeune Facteurs favorisants: mauvaise hygiène, pays défavorisés ♦ Risque important ♦ Risque de moyenne importance ♦ Risque faible ♦ Risque très faible

Clinique hépatite A Incubation : 2 à 6 semaines Mouffok N Hépaties virales Clinique hépatite A Incubation : 2 à 6 semaines Forme aiguë symptomatique Phase pré-ictérique : 1 à 3 semaines, anorexie, nausées, douleurs HCD, asthénie, syndrome grippal (T, céphalée, myalgie, arthralgie). Phase ictérique : ictère + selles décolorées, urines foncées, parfois hépatomégalie. Évolution  : favorable en 10 à 15 jours, formes évolutives rarement prolongée, parfois formes cholèstatiques, formes fulminantes exceptionnelles 1/10000. pas de formes chroniques, ni CHC ni cirrhose Formes asymptomatiques sont fréquentes: seul syndrome grippal.

Hépatites Virales Mouffok N Infectiologie CHU Oran Mouffok N Hépaties virales 12

 Sérologie :Ig M et Ig G, Diagnostic : IgM anti-VHA. Diagnostic, traitement, prophylaxie: hépatite A Mouffok N Hépaties virales Diagnostic:  Sérologie :Ig M et Ig G, Diagnostic : IgM anti-VHA. Traitement : Symptomatique, Pas de régime alimentaire. Prophylaxie : Mesures d’hygiène, Vaccin : inactivé Havrix (j1, 6 mois puis/ 10 ans)

Hépatite B 

Hépatite B Virus: Hépadnaviridae à ADN (10 1éres maladies meurtrières) Mouffok N Hépaties virales Hépatite B  Virus: Hépadnaviridae à ADN (10 1éres maladies meurtrières) Le VHB est résistant. Il résiste plusieurs jours à l’extérieur. a) Inactivation virale * Chaleur 60°C en 10 h, ou 100°C en 5 min. * pH < 2,4 en 6 h b) Décontamination des objets ou matériel contaminés * Chaleur 170°C en 1 h ou ou à l'autoclave par traitement chimique : eau de Javel à 10% en 2 h, . oxyde d' éthylène 5% en 30 min . . glutaraldéhyde 2 %/2h ou glutaraldéhyde 2% à 20°/pH8,6 en 10’

Épidémiologie: HB -2 milliards infectés dans le monde Mouffok N Hépaties virales Épidémiologie: HB -2 milliards infectés dans le monde -360 millions porteurs chroniques -1-2 M décès/an (cirrhose, CHC) Prévalence dans le monde: < 1%: nord ouest Europe, Amérique du nord, Australie 1 à 8%: méditerranée, Europe de l’Est >8%: Afrique, Asie

-Sexuelle = IST, 5O fois> VIH, -Mère- enfant. Mouffok N Hépaties virales Transmission: HB -Parentérale, -Sexuelle = IST, 5O fois> VIH, -Mère- enfant. - Transmission directe (familiale, par contact) surtout chez les jeunes enfants en Afrique. (Rôle possible de la salive, de l ’échange d ’objets personnels de toilette…)

Hépatite chronique (HBV) Mouffok N Hépaties virales Hépatite aiguë (HBV) Formes asymptomatiques ou anictériques (70 %) Formes symptomatiques (30 %) : Ictère, Formes fulminantes (1-2 %) Guérison 95 % Hépatite chronique (HBV) (persistance HBS plus de 6 mois) Surtout enfants Évolution: 10 à 20 ans PORTEUR SAIN Complications: - 20 % hépatites chroniques – cirrhose – hépatocarcinome

Mouffok N Hépaties virales

Hépatite B Biologie Hépatite : cytolyse marquée (ALAT>ASAT), Mouffok N Hépaties virales Hépatite B Biologie  Hépatite : cytolyse marquée (ALAT>ASAT), Sérologie :Ag HBs positif, marqueurs (Ac antiHBs, Ag HBe, Ac antiHBe, IgG et Ig M antiHBc). Étude histologique après PBF

Hépatite B aigüe qui évolue vers la guérison clinique(90%) Mouffok N Hépaties virales Hépatite B aigüe qui évolue vers la guérison clinique(90%) Système HBs = infection clinique Ag HBs anti HBs

Système HBc = contact viral Mouffok N Hépaties virales Anti HBc total Ig M Système HBc = contact viral

Système HBe = réplication virale Mouffok N Hépaties virales Ag HBe Anti HBe Système HBe = réplication virale

phase 1 phase 2 phase 3 phase 4 Mouffok N Hépaties virales Ag HBs Anti HBs Anti HBc totaux S E C phase 1 phase 2 phase 3 phase 4

Hépatite B aigüe qui évolue vers la chronicité (phase précoce) Mouffok N Hépaties virales Hépatite B aigüe qui évolue vers la chronicité (phase précoce) Ag HBs > 6 mois Anti HBc Ag HBe

Mouffok N Hépaties virales

Ponction biopsie hépatique Hépatites Virales Mouffok N Infectiologie CHU Oran Mouffok N Hépaties virales Ponction biopsie hépatique 30% douleurs au point de ponction 0,3% complications sévères (hémorragies essentiellement) - 0,03% décès Exam de référence . Elle nécessite une hospitalisation de 12 à 24 h. Sous anesthésie locale La PBH permet d'établir le bilan lésionnel. Elle est habituellement effectuée par voie transpariétale échoguidée, la voie transjugulaire étant plutôt réservée aux malades ayant des troubles de l'hémostase ou en dialyse. Pour une interprétation optimale, un échantillon d'au moins 10 mm comportant au moins 6 espaces portes est requis. L'activité nécrotico-inflammatoire, cotée de A0 à A3, et le degré de fibrose, coté de F0 à F4, constituent les deux paramètres du score METAVIR, plus pertinent dans l'hépatite C que le score de Knodell. Indications La PBH est indispensable dans la majorité des cas parce que le degré de fibrose est le paramètre essentiel du pronostic et de la décision thérapeutique. Le jury estime possible de ne pas proposer de PBH si la décision de traiter a été prise et ne dépend pas du résultat histologique, c'est-à-dire : - lorsque le but du traitement est l'éradication virale, indépendamment de l'atteinte histologique : infection par un virus de génotype 2 ou 3 en l'absence de comorbidité (consommation excessive d'alcool, infection par le VIH, insuffisance rénale) car, dans ce cas, l'efficacité du traitement a été d'environ 80 % dans les essais thérapeutiques, femme ayant un projet de grossesse et désirant écarter le risque de transmission mère-enfant, même si ce risque est faible, cryoglobulinémie symptomatique puisque l'éradication virale est indispensable à la disparition des symptômes, cas particulier d'une co-infection VHC-VIH lorsque l'indication du traitement antirétroviral peut être différée : la priorité donnée au traitement de l'infection virale C permet de réduire les risques ultérieurs d'hépatotoxicité des antirétroviraux et d'éviter les interférences entre les traitements des deux infections ; - lorsque la concordance des signes cliniques, biologiques et échographiques rend le diagnostic de cirrhose évident. Il ne faut pas réaliser de PBH s'il n'y a pas de proposition de traitement antiviral à court terme. Cette situation correspond en particulier aux patients ayant une cirrhose " décompensée " et à ceux ayant des transaminases constamment normales sans comorbidité. Les marqueurs biologiques de fibrose pourraient constituer une alternative à la PBH s'ils étaient validés par les études en cours. 1-Risque hémorragique Plusieurs études rétrospectives sont disponibles. Le risque hémorragique est évalué entre 0% (séries avec de petits effectifs)  et 2,5%. L'hémorragie est la première cause de mortalité de la procédure. 2. Risque carcinologique La ponction trans-pariétale d'une tumeur peut provoquer un essaimage tumoral sur le trajet de la ponction. Les travaux expérimentaux l'ont démontré. 3. La possibilité de faux négatif 2.6. Complications infectieuses : angiocholite, bactériémie 2.7. La péritonite biliaire Elle peut être la conséquence d'une plaie biliaire en cas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. En l'absence de dilatation des voies biliaires, elle résulte le plus souvent d'une perforation de la vésicule biliaire. Le syndrome douloureux abdominal aigu est intense et précoce, résistant aux antalgiques de palier I. L'examen note rapidement une défense. Les signes de choc sont inconstants et tardifs. L'échographie en urgence met en évidence une collection intra-abdominale. Il n'existe habituellement pas de baisse de l'hémoglobine. Le risque de ponction de la vésicule biliaire peut être réduit par le repérage échographique [73] . 2.8. Le pneumothorax Un pneumothorax peut survenir dans les 24 heures qui suivent la ponction biopsie du foie. Il est lié le plus souvent à la déchirure d'une languette pulmonaire lorsque l'aiguille traverse le cul de sac pleural, en particulier lorsque la ponction n'a pas été faite en expiration forcée. Il régresse habituellement en quelques jours. En cas de pneumothorax abondant, un drainage peut être nécessaire. 27

Mouffok N Hépaties virales

Manifestations extrahépatiques Mouffok N Hépaties virales Manifestations extrahépatiques – HBV/complexes immuns circulants (circulation et dépôt de complexes immuns circulants) • péri-artérite noueuse • polyarthrite • glomérulonéphrite • polyradiculonévrite

- Interféron recombinant Mouffok N Hépaties virales Traitement Hépatite B Forme aiguë: - symptomatique, pas de régime particulier. - Éviter les produits hépatotoxiques, alcool, médicaments… Forme chronique: - Interféron recombinant • alpha 2a (Roféron®, Laroféron®) • alpha 2b (Introna®, Viraféron®) – Lamivudine (3TC)(Zeffix®) – Adéfovir, Ténofovir (si échec) – Transplantation hépatique si hépatite fulminante ou cirrhose décompensée

Hépatite B Prophylaxie Mouffok N Hépaties virales Hépatite B Prophylaxie  Déclaration obligatoire Vaccination avec Ag HBs (j1, 1 mois, 6 mois, puis tous les 5 ans) Les taux de séroconversion sont proches de 100% pour les nourrissons, > 95% pour les <20 ans et > 90% chez l’adulte =vaccination des sujets à risque, des nourrissons et des adolescents, associée à la recherche de l’AgHBs chez Les femmes enceintes avec immunisation des nouveaux-nés de mères infectées. – La vaccination de nourrissons a pour objectif d’éradiquer à terme l’hépatite B – Cette vaccination protège également contre l’hépatite D Sérothérapie (Ig anti-HBs) si AES, hémodialysés, N.né de mère porteuse d’Ag HBs. Limitation des actes à risque de transmission : en milieu de soin, Prévention IST, Préservatifs.

Réelle crise de confiance == SEP Mouffok N Hépaties virales Réelle crise de confiance == SEP Pharmacovigilance le vaccin est déconseillé lors d’ATCD de SEP ou de maladies auto-immunes sévères. === Intérêt de vacciner le jeune enfant : Aucun accident neurologique n’est survenu chez l’enfant vacciné < 7 ans Le passage à la chronicité très fréquent chez l’enfant Réponse vaccinale proche de 100% Population plus facile à vacciner

Vaccin HB/SEP Risque : 1/500 000 Mouffok N Hépaties virales Vaccin HB/SEP Risque : 1/500 000 Intérêt vaccination des nourrissons : absence de myéline

Hépatite Delta Virus: à ARN, dépend de l’Ag HBs Mouffok N Hépaties virales Hépatite Delta  Virus: à ARN, dépend de l’Ag HBs Épidémiologie : 15 M dans le monde, surtout en Italie du sud, voie parentérale et sexuelle Clinique : incubation 4-6 semaines - Infection simultanée B/D =coinfection VHB/VHD  hépatite aiguë, risque d’hépatite fulminante - Surinfection par le VHD d’une hépatite chronique B  hépatite chronique active Prophylaxie : même que hépatite B.

Hépatite C Épidémiologie : Mouffok N Hépaties virales Hépatite C  Virus: flavivirus à ARN, 6 génotypes (1,2,3,4,5,6) Épidémiologie : contamination par le sang, mére-enfant: rare <3% Sexuelle: exceptionnelle Inconnue: 15-20% 200M infectés dans le monde

Mouffok N Hépaties virales

HBC 70 % dans certaines populations ! Mouffok N Hépaties virales HBC 70 % dans certaines populations !

Clinique : HC MAIS CHRONICITE: 50-80% Incubation: 6-8 semaines Mouffok N Hépaties virales Clinique : HC Incubation: 6-8 semaines Hépatite C aigue: le plus souvent asymptomatique Rarement: asthénie, ictère, tr digestifs (diarhée, dyspepsie, …), éruption cutanée (urticaire + prurit). Évolution: pas d’hépatite fulminante MAIS CHRONICITE: 50-80%

Mouffok N Hépaties virales

Hépatite C Biologie Transaminases peu élevées, Mouffok N Hépaties virales Hépatite C Biologie Transaminases peu élevées, Anticorps anti VHC (séroconversion après 12 à 15 semaines ou plusieurs mois). Diagnostic de certitude difficile. Bilan d’évolutivité : - Transaminases, - PCR sérique, charge virale, génotype - Ponction/biopsie du foie, - Échographie abdominale, - Fibroscopie oesogastrique, - Dosage de l’alpha-foetoproteine.

Hépatite C aiguë qui évolue vers la guérison Mouffok N Hépaties virales + + + + + - - - - - - - - - - - - - HCV / ARN + + + + + - - - - - - - - - - - - - Ag HCV ANTICORPS ALT

Hépatite C aiguë qui évolue vers la chronicité Mouffok N Hépaties virales + + + + + + + -? + + + + -? + + HCV / ARN + + + + + + + + + + + + + + + Ag HCV ANTICORPS ALT

Prise en charge Hépatite C Mouffok N Hépaties virales Hépatite C aiguë Traitement : symptomatique Sevrage : arrêt de l’alcool, Hépatite chronique active Bithérapie interféron pégylé-ribavirine • Durée – 24 semaines pour génotypes 2 et 3 – 48 semaines pour génotype 1 • Surveillance: – ALAT, test de grossesse tous les mois – TSH tous les 3 mois – Charge virale à J0 - 3 mois pour les génotypes1 Prophylaxie : Dépistage chez les donneurs, Respect des recommandations universelles des AES. Pas de vaccin

Dépistage de l’hépatite C Mouffok N Hépaties virales Dépistage de l’hépatite C

Mouffok N Hépaties virales

Hépatite E Virus: Calicivirus à ARN Mouffok N Hépaties virales Virus: Calicivirus à ARN Épidémiologie : voie entérale, Asie (Indes), Afrique et Amérique sud Clinique  Incubation: 10-40J L’infection aiguë 2-6 semaines, est souvent ictèrique, bénigne, sans évolution vers l’hépatite chronique ni CHC. Les formes graves voire mortelle se rencontrent chez la femme enceinte Traitement : symptomatique

Hépatite G Virus: flavivirus Épidémiologie : Mouffok N Hépaties virales Hépatite G  Virus: flavivirus Épidémiologie : transmission sanguine, surtout transfusionnelle

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Mouffok N Hépaties virales DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Autres virus hépatotropes : EBV, CMV, VIH. Hépatite médicamenteuse Hépatite alcoolique aigue Autres maladies : hépatites bactérienne et parasitaires, foie cardiaque, lithiase de la voie biliaire principale, ictère hémolytique, néo tête pancréas…..

Mouffok N Hépaties virales A RETENIR

Mouffok N Hépaties virales

Mouffok N Hépaties virales

Mouffok N Hépaties virales

Mouffok N Hépaties virales

PROPHYLAXIE Hépatites Virales Mouffok N Hépaties virales PROPHYLAXIE Hépatites Virales Vaccination existe contre - virus A [Havrix, j1, 6 mois puis/10 ans]. - virus B [j1, 1 M, 2 M, rappel 1 an puis/5 ans] Si hépatite B : enquête familiale, + vaccination. Prophylaxie post-exposition : injection d’Ig, vaccination.( AES, Nné de mère porteuse de Ag Hbs) Respect des précautions universelles des AES Prévention des IST (en plus du préservatif), Contrôle des dons de sang, Règles d’hygiène : des mains, des aliments, eaux.

Hépatites Virales Mouffok N Infectiologie CHU Oran Mouffok N Hépaties virales 55