Outcome of severe adult thrombotic microangiopathies in the intensive care unit F.Pene and al. Int Care Med (2005) 31 : 71-78. J.Francès (Marseille) DESC réanimation médicale Mai - Juin 2005

Introduction Microangiopathie thrombotique (MAT): - anémie hémolytique (schyzocytes, haptoglobine effondrée, LDH élevées) - thrombopénie périphérique - IRA ( syndrome hémolytique et urémique (SHU)) et / ou défaillance neurologique ( purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT))

Introduction Augmentation de l’incidence (registre américain et canadien). Amélioration du pronostic par les plasmaphérèses: taux actuels de survie de 78 % à 90 %. ( Rock, N Engl J med ,1991, 325 – Lara, N Engl J Med, 1999, 107) hospitalisation fréquente en réanimation devant l’IRA et / ou la défaillance neurologique.

Introduction Score de Sévérité Clinique (CSS): somme des atteintes hémato, neuro et rénale ( 0 à 8 ) CSS > 6 = mauvais pronostic (Lara, N Engl J Med, 1999, 107)

Introduction Étude rétrospective, multicentrique d’une large cohorte de MAT afin d’étudier : - traits cliniques - approches thérapeutiques - le devenir des patients - le pronostic

Matériels et méthodes Critères d’inclusion: > 15 ans 14 réanimations françaises de 01/98 à 06/01 CSS > 6 avec un score rénal et/ou neuro = 2 Critères d’exclusion: complication de grossesse Transplantation de moelle osseuse Néoplasie en fin de vie

Matériels et méthodes Données: causes, clinico-biogiques, trt, survie, atteinte rénale (Cockcroft) et neuro (GSC). SAPS II, LDH. PTT si neuro, SHU si IRA, mixte si association. Rémission complète si correction > à 4 sem (plqt > 100 000/mm3, Hb stable sans critères d’hémolyse). Rechute si récurrence après RC. Exacerbation si aggravation clinico-biologique avant 4 sem pdt phase thérapeutique.

Résultats Population étudiée: 112 MAT/ 31829 admissions Prévalence de 0.35 % 1er épisode sauf pour 2 patients

Résultats Caractéristiques à l’admission:

Résultats . Atteinte neuro: épilepsie (23), coma (19), hémiparésie (9), aphasie (6), diplopie (2), paralysie faciale (2) ou confusion (1). . Atteinte rénale: clearance très hétérogène (43 +- 36 ml/mn) 48 % = créat > 250 µmol/l

Résultats Étiologies: facteurs déclanchants dans 66 % des cas Infections dans 50 % des cas Comorbidité associée chez 35 patients (HIV, HVC aI, K….)

Résultats Traitements: échanges plasmatiques = 40 patients, transfusion de PFC = 22 patients. Si IRA avec anurie ou aggravation clinique sous transfusions échanges plasmatiques. Plasmaphérèse de 1 à 2 volumes plasmatiques/J avec compensation partielle ou totale en PFC. Volume de PFC moyen pour RC = 63 à 2.180 ml/Kg

Résultats Trt précoce et intense pdt les 3er jours. 11 % de DC dans les 72 H. Plus haut volume de plasma si échanges / transfusions (105 / 65 ml/ kg) Trt adjuvant de 2ème ligne chez 33 patients: . CTC (32) . Dialyse (47.6 %) . Antiagrégants (13) . Amines (31.7 %) . IS (21) . VM (58.7 %)

Résultats Mortalité et évolution: 35 % de mortalité Taux de DC à 90 j: échanges = 22 % p = 0.0008 transfusions = 59 % DMV = cause majeure de DC (11/22) 6 arrêts cardiaques inexpliqués. 15 % d’exacerbation 2 rechutes tardives à 1 et 2 ans. Séquelles fréquentes: 1 neuro et 7 IRC (2 HDC).

Résultats Courbe de survie à 90 j selon le trt:

Résultats Facteurs pronostics: Analyse univarié mauvais pronostic: SAPS II, glasgow, bilirubinémie élevée et nécessité d’amines. IRA ou dialyse : peu d’influence sur la mortalité.

Résultats bon pronostic: échanges plasmatiques Analyse multivariées: Atteinte neurologique est un FDR indépendant de mortalité Échanges plasmatiques est un facteur de survie.

Discussion Rare (1 patient /300 admissions) Sous estimation actuelle de l’incidence car étude rétrospective. Exclusion des grossesses, greffes de MO et néoplasies avancées car peu répondeurs et pronostic dépendant de la maladie. Causes infectieuses fréquentes avec risque de DMV (haut taux de mortalité) mais absence de rechute si trt bien conduit.

Discussion ATB reste discutée dans infections gastro-intestinales avec verotoxines: risque augmenté de SHU si trt ATB lors d’ infection par E.Coli O 157: H7 chez les enfants. (Wong, N Eng J Med, 2000, 342) Atteinte neurologique est un FDR de mauvais pronostic retrouvé dans de nombreuses études. Atteinte rénale est souvent aussi un FDR de mauvais pronostic sauf étude canadienne: même survie si IRA ou non si plasmaphérèse (Rock, transfusion ,32, 1992) Pas FDR de mortalité à 30 j mais FDR de rechute (Lara, N Eng J Med, 199, 107)

Discussion 6 DC par ACR inexpliqués (2 cas de transfusion de CUP récentes) CUP seulement si hémorragie ou geste invasif. Échanges plasmatiques = meilleure réponse (78 % /49%) et survie (78%/63%) avec 3 fois plus de volume plasmatique et meilleure tolérance hémodynamique. ( Rock, N Engl J med ,1991, 325 ) Mais coûteuse, invasives, technique prenante et non disponible dans tout hôpital.

Discussion Échanges plasmatiques = traitement de référence en 1ère ligne si dysfonction d’organe sévère En 2ème ligne si non répondeur ou mauvaise tolérance. Cas des PTT familiaux avec déficit du facteur de clivage du facteur de von willebrand: filtrage des larges monomères du FVW Apport du facteur de clivage par le PFC

Conclusion PTT rare mais grave. Nécessité d’une prise en charge très précoce. Mauvais pronostic: - atteinte neurologique - état grave à l’admission (SAPS II, amines) - hémolyse sévère (bilirubinémie) Bon pronostic: échanges plasmatiques Séquelles fréquentes (neuro et IRA)