Ventricular tachycardia storm in the implantable cardioverter-defibrillator patient Djamila RAHIM, Interne en cardiologie ESC 2014, GCF

VT storm-is it common? Is it dangerous? Orage rythmique: 3 épisodes de TVS/FV sur 24h, certains auteurs ont ajouté un intervalle d’au moins 5 minutes entre les différents épisodes. Défini par NADEMANEE comme au moins 20 épisodes de TV/FV dont au moins 4/ heures Incidence variable: entre 3-70%, selon étiologie des études et définitions assez hétérogènes KOWEY et al Circ. 1995; 92: NADEMANEE et al Circ. 2000;102; Israel et al. Ann noninvasive electrocardiol 2007 Oct;12(4):375-82

Is it dangerous? TV monomorphe: le plus souvent cicatricielle Polymorphe VT/ FT: déchéance myocardique en général Mortalité à 30 jours 32% AVID: mortalité à 3 mois après un OR: 5,4% MADIT II : à 3 mois après un OR 17,8% ( post IDM) Elévation de troponine: indique un « dommage myocardique » Apres défibrillation récurrente : diminution du Ca2+ et dysfonction VG post choc

Is it dangerous? Patients traités par ATP: même pronostic que le groupe contrôle Patients traités par choc, pronostic plus péjoratif Facteurs prédictifs de mortalité: - FE basse - Insuffisance cardiaque - TV lente - Traitement par choc

Prevention traquer - la cardiopathie ischémique, - l’insuffisance cardiaque, - diminuer le tonus sympathique, - réglage de DAI (algorithmes, éviter usure de batterie etc…) - inobservance

VT ablation-when and how? Traitement médical: Betabloquants si possible, anti arythmique: n’élimine pas le substrat/ sédation/ éliminer cause aigue réversible Pas de classe I ! Guidelines: ablation de TV en cas d’orage rythmique en l’absence de cause aigue réversible L’ablation de TV semble améliorer le pronostic Si pas de TV inductible en fin de procédure ou induction de TV non clinique: bon pronostic Délai: en urgence en cas d’OR non contrôlé, sinon dans le mois Aliot Heart Rythm 2009;6:

Mecanisme Réentrée endocardique dans plus de 90% des cas en post IDM : identifier l’isthme: Circuit « surviving myocytes »/ « surrounding fibrosis » à conduction lente Mapping: TV difficile à induire ( 14% non inductibles): but: obtenir le tracé 12D qui est indisponible dans 30% des cas Possibilité de mapper la TV responsable de l’OR dans 68% des cas ESC 2012 De BAKKER JMT et al. Circ 1993;88:

Comment? Ablation par radiofréquence le plus tôt possible Permet l’ablation du substrat Identification du substrat : facile quand TV incessante, ou facile Sinon pace mapping, pendant rythme sinusal Si TV non inductible : LAVA( Local Abnormal Ventricular Activities) mapping ou Endo-epicardial homogeneization (RF appliquée de manière diffuse) Jais et al. Circ 2012;125:

Neuromodulation and renal denervation for patient with VT

Neuromodulation Le système nerveux autonome contrôle toutes les fonctions cardiaques ( chronotropie, inotropie,bathmotropie, lusiotropie) La stimulation nerveuse peut induire de la même façon chez le témoin des troubles du rythme ventriculaires

La réponse à la lésion cardiaque induit un « remodelage nerveux » Des composants extracardiaques font partie du circuit : ganglions thoraciques, nerfs afférents/efférents L’ablation est souvent difficile sur des zones cicatricielles, ces cibles sont intéressantes en cas d’echec

Modulation neuroaxiale pour prévenir l’OR réfractaire - Anesthésie épidurale thoracique -Sympathectomie cardiaque gauche: C8-T4 ( PREVENT VT TRIAL ) voire bilatérale en cas d’echec: peu d’effets secondaires -(Stimulation cordonale) -Dénervation rénale Vaseghi et al. El Sevier 2013

Dénervation rénale: Diminution du taux de noradrénaline Augmentation du volume éjecté Diminution HVG Augmentation des capacités physiques ( test de marche 6 min) Diminution du trigger arythmogène Diminution de l’hétérogénéité de repolarisation aux frontières des cicatrices du myocarde

Conclusion OR: 3 épisodes de TV/FV en 24h +/- séparés de 5 min Mortalité plus élevée en cas de traitement par CEI Traitement habituel ( Cordarone/betabloquants si possible, anxiolyse voire sédation/Overdrive, nouveaux réglages DAI) Eliminer cause aigue réversible Ablation RF précoce (mapping si echec: LAVA ou epi-endocardial homogeneization) Le SNA contrôle toutes les fonctions cardiaques Prometteurs: en cas d’OR réfractaire: anesthésie épidurale thoracique( si patient non opérable, ou dans l’attente), sympathectomie cardiaque gauche, dénervation rénale