Urgences chirurgicales et gastrointestinales Jean Rivest Julie Giroux

Pathologies anorectales Hémorroïdes Internes et externes séparées par la ligne dentée Grossesse, HTP, ascite. Néo rectum, colon parfois associés à hémorroïdes via constipation. Toujours à exclure dans un contexte de rectorragies >40 ans. Hémorroïdes internes sont indolores à moins d’êtres thrombosées, saignent +++ Hémorroïdes externes saignent moins mais thrombosent davantage.

Hémorroïdes internes: Grade 1: aucun prolapsus Grade 2: prolapsus à réduction spontanée Grade 3: requiert réduction manuelle Grade 4: non réductible Traitements: Gr 1-3: bains de siège TID , analgésie et cortico topiques, assécher pour éviter macération. Émollients par après. Gr 4: référer chirurgie. Risque de gangrène et sepsis. Hématome hémorroidaire externe: résolution 1 semaine Thrombose hémorroidaire: Plus de 48 hres et endurable: bains de siège et émollients Moins de 48 hres: excision elliptique sous anesthésie locale Traitement chirurgical pour hémorroïdes internes(ligature) Saignement réfractaire Symptômes persistants

Cryptite Fissure anale: Inflammation d’une crypte surtout dans contexte de diarrhées récidivantes Peut se compliquer ou être accompagné d’une fissure anale, abscès périnanal, fistule anale. Dx: voussure sensible au TR, prurit,douleur Tx: bains de siège chaud et émollients. Chirurgie si oedème important. Fissure anale: Antéro-postérieur: la plus fréquente Latérale: soulève d’autres possibilités diagnostic Mx ii, néo, Bowen, Paget, leucémie, lymphome Chlamydia, gonorhée, TB, syphillis Les référer pour biopsie. Bains de siège, émollients, cortico, analgésie ,chx si réfractaire

Abscès anorectaux

Abscès anorectaux Abscès périanal: Abscès ischiorectal: Près de la marge anale. Drainage sous anesthésie locale Pas d’antibiotiques à moins de symtômes systémiques/cellulite/ Mx valvulaire Abscès ischiorectal: Plus médial, mal défini, induré. Parfois palpable au TR. Drainage chirurgical. Intersphinctérien: dlr à la défécation, fièvre, écoulement rectal Sous-muqueux Peu de symptômes, dlr aux fesses. Écho si doute diagnostic

Fistule anale Définition: communication entre le canal anal et la peau. Origine: abscès ischiorectal ou périnanal. Étiologies: Mx ii, néo colon, actinomycoses, corps étranger, TB. Clinique: Abscès récurrent, pertes malodorantes et teintées de sang. Dx: clinique +/-écho Tx: chirurgical

Proctite vénérienne Dénominateurs communs: prurit, douleur, saignement et pertes. Anuscopie/rectoscopie Dépistage TX initial: toute proctite aigüe devrait être couverte pour chlamydia, gonorhée et syphilis et ce, même si vésicules visibles ou condylomes Condylomes Podophylline/chimio peu efficace Laser, cryothérapie, cauthérisation, immunothérapie,chirurgie. Récurrence 40% Chlamydia De très peu à très symptomatique selon le sous-type Tx idem à chlamydia mais 3 semaines

Suite... Syphilis: Herpès: Si non diagnostiqué, progressera vers syphilis secondaire puis tertiaire. Chancre a/n marge anale ou canal anal, typiquement indolore. VDRL Herpès: Primoinfection très symptomatique. Culture virale/immunofluorescence analgésie topique et acyclovir

VIH: CMV, herpès, mycobacterium avium, salmonelle, shigelle, campylobacter, entamoeba, giardia. Ajouter recherches de parasites au bilan initial.

Grade 1: muqueuse seulement Prolapsus rectal Grade 1: muqueuse seulement surtout les enfants de moins de 2 ans Grade 2: toutes les couches de la muqueuse. Grade 3: intussusception Procidence: femmes agées Tx: analgésie réduction Prévenir constipation Prévoir Rv en chirurgie en externe pour les adultes/proctosigmoido. Si ischémique: réduction et hospitalisation pour surveillance

Tumeurs anorectales Distal à la ligne dentée: Bowen, épidermoïde, Paget, basal Faible potentiel métastatique Proximal à la ligne dentée: Kaposi, adénocarcinome, carcinome cellule transitionnelle, mélanome, adénome villeux. Symptômes: Prurit, douleur, saignement, parfois ténesme ou changement du calibre des selles, abscès. Tx: chirurgie

Toujours PSA/coupoles Corps étrangers Toujours PSA/coupoles Air libre air le long du psoas. Bilan de base Le retrait. Bon... SOP si objet tranchant ou profond Sédation Anesthésie de la marge anale puis du sphincter. Foley PRN ATBX si risque de bactériémie

Prurit anal Étiologies: Anorectales: fissures, fistules, hémorroïdes, prolapsus. Macération-prurit-excoriation-prurit. Diète: cafféine, alcool, chocolat, tomates et fruits citrins. Rx: colchicine, huile minérale Infx: MTS, staph, strep, champignons, parasites. Chez les enfants, pinworms(entérobius vermicularis Irritants locaux: hygiène...ou excès de zèle Dermato: lichen, psoriasis, dermite séborrhéique, néos. DB, lymphome, déficit en vit A,D, niacine

Traitements: Trouver la cause... Si pas de cause, référer en dermato Tx support: Porter des gants la nuit si nécessaire Bains de siège, pas de savon Assécher+++, onguent zinc Cortico si dermite atarax

Origine: un peu nébuleuse. Sinus pilonidal Origine: un peu nébuleuse. Aucune communication avec le rectum Probablement acquis. corps étranger(cheveux) qui obstrue les pores du sillon natal (ligne médiane, pli interfessier). Généralement chez les hommes de moins de 40 ans. Tx: drainage seulement 45-60 % des patients guériront sans symptômes résiduels Pour les cas persistants ou récidivants, la sanction chirurgicale demeure le premier choix.

Vomissement, diarrhée, constipation

Vomissements Dx différentiel élargi... Occlusion Dysmotilité: achalasie, sclérodermie, DB Inflammatoire/infx: pancréatite, cholecystite,.. Glaucome Médication: effets secondaires ou toxicité: acéta, alcool, digoxin, salicylate Endo: acidocétose Neuro: migraine, encéphalopathie hypertensive Colique rénale Infarctus mésentérique/myocardique

Étiologies: infectieuse, néoplasique, mii, malabsorption 2 formes: Diarrhée Étiologies: infectieuse, néoplasique, mii, malabsorption 2 formes: Aigüe: <3 semaines Chronique: >3 semaines

Éléments diagnostiques: Résolution vs persistance avec jeûne: osmotique vs sécrétoire Fièvre? Convulsion? Shigelle, intox théophylline Thyrotoxicose? Voyages récents Rectorragies: mx ii, infection mais aussi ischémie Trouvailles à l’e/o: aphtes, arthrite, conjonctivite...fécalome?

A qui faire des cultures de selles? Enfants(?) Patient toxique Plus de 3 jours de diarrhées Immunosupprimé si foyer infectieux suspecté Parasites et c.diff PRN

Survol des mesures diagnostiques: Suite... Survol des mesures diagnostiques: Culture de selles: 3 bactéries communes: shigelle, salmonelle, campylobacter Coûts élevés: 950-1200$ Indication limitée Recherche de parasites dans les selles: Peu sensible vu présence intermittente de parasites dans les selles Immunofluorescence pour Giardia et cryptosporidium

Recherche de toxine de C.difficile: 10% faux-négatif Biochimie et FSC: si sévèrement déshydraté, recherche de causes secondaires(Addison) niveau sérique de certains médicaments Rx pms Angio

Traitements Selon la cause si non infectieuse Si infectieuse suspectée: Étude 1969: crainte de prolonger l’état de porteur d’une salmonelle en administrant un antibiotique Actuellement la cipro: 500x1dose si diarrhée du voyageur ou 500 bid pour 3 jours Qui? tous les patients chez qui l’on suspecte une diarrhée d’origine infectieuse à moins de contreindication(enfants, grossesse,allergie) Réduit la durée des symptômes de 24 hres

Agents antidiarrhéiques Deux études, 1963 et 1973: augmentation de la susceptibilité aux infections invasives à shigelle lorsque le lomotil était administré. Deux autres études, 1990 et 1993 n plus élevé, combinaison antibiotiques et lopéramide: Sécuritaire réduit le nombre de selles et la durée des symptômes dans des cas d’infection à E.Coli entéroinvasif et à Shigelle.

Solutions de réhydratation/diète Déshydratation légère: gatorade est adéquat, 30-50cc/kg en 4 heures Déshydratation modérée à sévère: pédialyte, 100cc/kg en 4 heures Restrictions alimentaires: Cafféine Lactose les premiers jours Encourager la réalimentation solide précoce car favorise la guérison.

Constipation Dx différentiel: Occlusion Néo HypoTSH/Diabète Hyperpara Fonctionnelle Pas de bilan nécessaire à moins de suspecter une cause organique Pas de PSA nécessaire à moins de suspecter une occlusion.

Traitements: selon la cause. Si fonctionnelle: Hydrater: au moins 1,5 L/jour Fibres: 10 gms/jour Exercices physiques Medication Cure de fécalome Si pseudo-obstruction: consultation en chirurgie recommandée.

Ictère Causes Trouble du métabolisme: Hépatocellulaire: Obstructive: Ictère néonatal Hémolyse Hémoglobinopathie Hépatocellulaire: Infection Rx Métabolique: hémochromatose, Wilson Granulomateuse: Wegener, sarcoidose, Autres: cirrhose biliaire primitive, fatty liver de grossesse Obstructive: Lithiase Cholangite sclérosante Tumeur pancréas cholangiocarcinome

Qui admettre? Bilan de base: hépatique, INR, lipase/amylase Si non conjuguée: hémolyse ou hémoglobinopathie Coombs Électrophorèse de l’Hb PRN Sérologies Écho si cholestatique(Palc 2-3 x la valeur normale) Qui admettre? Instabilité hémodynamique bien sûr Insuffisance hépatique Obstruction aigüe des voies biliaires

Cholécystite et colique biliaire Porteurs de lithiases qui deviendront symptomatiques: 2% /année pour 5 ans, total 15% à 10 ans. facteurs de risques: female fat forty fair, fertile. pierres pigmentées: asiatiques, infx biliaire, mx hépatique, hémolyse Types: Cholestérol 70% pigmentée 20%; calcium et bili non conjuguée précipitée.

Pathogénèse: Mécanique: distension Chimique:PG et dommages muqueuse vésiculaire Infectieuse: 50-80 % des cas présenteront une surinfection bactérienne Entérobacter:70% Enterocoque: 15% Bactéroides: 10% Clostridium: 10% Streptocoque/staph

Colique vs cholécystite? dure de 2-6 hres Plus espacés 1/3 des cas n’ont pas de lien avec les repas Surtout de 21h à 4h. Cholecystite: Dure plus de 6 hres Fièvre et frissons occasionnels Murphy: sensible à 65 % et spécifique à 87% pour la cholécystite Acalculeuse: 5-10% des cas; agés, DB, post-op, parasitaire ou infx, trauma et brûlure majeure

Diagnostic différentiel Pancréatite Hépatite Ulcer peptique Colique rénale PNA Appendicite Fitz Hugh Curtis(périhépatite) Grossesse ectopique Infarctus Pneumonie

Diagnostic de la cholécystite Clinique et échographique PMS et PSA pour exclure autre diagnostic PRN Bilan souvent normal: ajouter lipase et palc Bhcg Écho: Sensible à 94 % et spécifique à 78% Scan: sensible seulement à 50% HIDA: sensible à 97% et spécifique à 90%.

Complications Pancréatite biliaire: 15-20 % des porteurs de lithiases. Cholangite: mortalité de 100% si non traitée Fièvre, ictère, douleur HCD, confusion et choc. Fameuse triade de Charcot n’est notée que dans 25% des cas. Réplétion volémique, vasopresseurs, atbx large spectre ampi-genta-flagy ou clinda piptazo Imipenem céphalo de 3e-flagy ou clinda)

Cholécystite emphysémateuse(gangrène de la VB): Suite... Empyeme: abscès dans la paroi de la VB; clinique similaire à cholangite DB, trauma, age avancé, infx des voies bilaires Antibiotiques à larges spectres Cholécystite emphysémateuse(gangrène de la VB): 1% des cholécystites 30% sont acalculeuses Parfois visible à la PSA Scan est la modalité diagnostique de choix. Tx idem à empyeme Haut taux de mortalité

Traitements Cholelithiase: Cholécystite: tx de support suivi en chirurgie générale. Découverte fortuite? Si ont eu des symptômes: chx en externe Sinon: Tintin... + de 2 cm, malformation congénitale des voies hépato-bilaires. Chx générale: diabétiques, cirrhotiques et transplantés. Cholécystite: Chirurgie NPO, levine prn, soluté...et antibiotiques pour tous. Si non septique, céphalo de troisième et si toxique, plus large spectre

Hépatopathies Agents: Symptômes: ROH Virus: HAV, HBV,HCV,HDV, CMV, coxsackie, EBV Rx Autoimmune Métabolique Symptômes: Anorexie, nausée, vomissements, fièvre, dlr abdo Si cholestase: prurit, selles blanches, urines coke. Signes de cirrhose

Test de fonction hépatique Bilirubine: Transaminases: Lésions hépatocytaire, infection, ischémie, toxine(acéta). Le taux est proportionnel à la sévérité de l’insulte jusqu’à stade terminal ou ce lien n’existe plus AST: foie, muscle lisse, rein, cerveau, médication ALT: spécifique AST/ALT: >2 suggère hépatite ROH

INR:reflet de la fonction hépatique Suite... Phophatase alcaline: cholestase, os, placenta, intestin, reins, leucocytes. 4x la normale suggère cholestase Si doute, mesurer le GGT, si élevé, penche vers cholestase. NH3: signe insuffisance hépatique. Ne pas s’en servir pour évaluer la détérioration chez un cirrhotique; peu de valeur. INR:reflet de la fonction hépatique Albumine: reflète fonction hépatique mais pas en détérioration aigüe(1/2 vie de 3 sem) Sérologies virales: Anti-HAV, anti-HCV HbsAg, anti-hbc dans la période fenêtre et anti-HbsAg par après

Syndromes spécifiques Varices oesophagiennes Child A: 35% Child B et C: 60% Mortalité 30 jours 20%, 6 ans 70% Souvent beta-bloqués et TA de base limite Aucune contreindication à la pose d’un levine Traitements: Sang et PFC Mesures pharmaco seraient aussi efficaces que la scopie précoce Somatostatine: vd Tx initial; aussi efficace que sclérothérapie mais ne prévient pas resaignement ni ne diminue mortalité. 250-500ugms iv puis perfusion 250-500ugms/hre Vaso: éviter vu risque d’ischémie Antibiotiques: dim mortalité de 27 % et infx de 60%.

Ascite et péritonite bactérienne spontanée: Suite... Ascite et péritonite bactérienne spontanée: Translocation bactérienne Fièvre et douleur abdominale 29% de PBS par année chez les porteurs d’ascite Mortalité 68% à 1 mois et 30% à 6 mois. Ponction d’ascite nécessaire: Décompte cellulaire: GB  >1000/ul ou neutro >250/ul GRAM Glucose et protéine: dim et aug respectivement Culture: 30-40 % seront négatives Tx: céfotaxime, piptazo ou timentin Ajouter de l’albumine IV(1,5 gms/kg jour #1 puis 1gms/kg jr # 3) diminue la mortalité et l’IR.

Syndrome hépatorénal Cause nébuleuse Mortalité de 21% Toujours y penser en présence d’une insuffisance rénale chez un patient en insuffisance hépatique aigüe ou chronique

Encéphalopathie hépatique Accumulation de NH3 par faute de métabolisme 4 stades: I: apathie II: léthargie, somnolence, désorientation,astérixis III: stupeur, hyperréflexie, babinski IV: coma Déclencheurs: détérioration de la patho de base, TIPS, sepsis, saignement digestif. Dx différentiel: Wernicke-korsakoff HSD hypoNa IR intox

Traitements: Suite... Diminuer la production de NH3 Lactulose: acidifie le tractus GI et permet de lier les déchets d’ammoniac et d’en favoriser l’excrétion Po ou IR Antibiotiques selon gastro

Pathos vasculaire Thrombose de la veine porte: Complique trauma, sepsis, états hypercoagulants HTP, splénomégalie Dx: angio Thrombose de la veine hépatique: Budd-Chiari Trauma, CO, hypercoag Dlr, hépatomégalie, lègère perturbation du bilan Dx:doppler

Pancréatite Causes: Pathophysio: Clinique: 90% ROH et lithiase 5 % médicaments 5% autres: infx, trauma. Pathophysio: Autodigestion pancréatique Réaction inflammatoire systémique pouvant mener à ARDS, MOF Clinique: Fièvre, tachycardie Dlr abdo centrale,hcg,irradiation,N,V Symptômes respiratoires: 10% Cullen et Grey Turner signes composante hémorragique

Laboratoires Radio: Suite... Amylase:sensible mais très peu spécifique. Toutefois, lorsque 3 fois la valeur normale, la spécificité augmente à 75%. Lipase: sensible 90% et spécifique à 90%. 2 x valeur de base. Radio: Scan: bon pour pancréatite modérée à sévère mais les cas légers seront manqués. IRM: pour néos ERCP: losqu’étiologie demeure imprécise.

Pronostic Critères de Ranson: Traitements: Dans contexte aigu, peu de valeur prédictive. Toute complication extraabdominale ou comorbidité augmente la mortalité Tachycardie, hypotension, hypoxémie, IR, hypocalcémie indiquent moins bon pronostic Traitements: NPO; diète liquide si pancréatite légère; nul besoin de levine Réanimation liquidienne: min 100cc/hre Amines PRN ERCP si obstruction persistante

Antibiotiques: pancréatites sévères. 20% des pancréatites aigües vont développer de la nécrose et des complications systémiques dans les 2 semaines qui suivront; 50% de ces cas vont se surinfecter Gram -, entérocoques, staph Imipenem ou quinolone + flagyl Chirurgie si abscès ou hémorragie(ou en radio)

Diposition: congé de l’urgence ssi Pancréatite légère, tolère les liquides, aucune atteinte systémique et faible probabilité d’infection des voies bilaires. Fup 24-48 hres

Pancréatite chronique Causes: inflammation chronique et dommage irréversible au tissu ROH: 70-80% Malnutrition Hyperparathyroidie Pancréas divisum Sténose ampullaire Fibroses kystique Trauma Idiopathique: 2e majoritaire

Clinique: Douleur abdominale bien que 10% asymptomatique Pire après ROH ou repas gras Vient par périodes Signes d’insuffisance pancréatique occasionnellement: perte de poids, stéatorhée, clubbing, polyurie

Diagnostique: Traitement: Labos généralement normaux Intolérance au glucose 5-10% auront une bili ou une Palc élevée Calcification pancréatiques sont visibles dans 30 % des cas au RX Scan pour voir complication, ERCP ou IRM Traitement: A l’urgence: soulager et éliminer autres causes Arret de consommation car mortalité 5 ans 50%

Complications post-opératoire Fièvre: 24 hres: atélectasie ou infx invasives de la plaie(strep ou clostridium). 24-72 hres: pneumonie, atélectasie, TPS 3-5 jrs:infx urinaires 7-10 jrs: TPP, infx plaies. Plus en détails...

Atélectasie: Pneumonie Symptômes de très légers ad tachypnée et hypoxie Si pas d’hypox, congé avec analgésie Sinon admission et spiro Pneumonie Généralement polymicrobienne Suggère: aminoglyco et péniciline antipseudomonas Admission toujours

Complications génitourinaires: Infx urinaires: idem à usuel Rétention urinaire: 4 % de tous les patients chirurgicaux(via cathécholamine, épidurale, spinale, liquides) Cesser sonde tout de suite pour les patients avec fonction rénale normale Pour les post-op de chirurgie urogynéco, toujours faire voir en uro Couverture antibiotique si rétention après manipulation urinaire IR: approche usuelle

Infections de plaies: Hématomes: Séromes: Infections: Ouvrir quelques points à la peau. Si plaie au cou ou post-op de vasculaire: chirurgie en consultant Si pas d’infection et pas de saignement actif: congé Séromes: Aspiration à l’aiguille Infections: Plaie du périné, d’une chirurgie gastrointestinale ou biliaire devraient recevoir une couverture antibiotique parentérale à large spectre et le patient devrait être admis... Sinon, couvrir staph et strep

Fascite nécrosante: Contamination directe de la plaie par streptocoque du groupe A ou Staph aureus Factuers de risques: diabete, alcoolisme, immunosuppression, ASO Symptômes de toxicité systémique et douleur hors de proportion p/r trouvailles cliniques Scan PRN bien que sensibilité pas démontrée Antibiotiques: pénicilline, aminoglycoside et clinda.

Déhiscence de plaie: Superficielle: tx conservateur Profonde: Si pas d’éviscération: bandes abdominales Si éviscération: sop Si doute:exploration chirurgicale TPP: si doppler négatif et que symptômes persistent, faire contrôle 3 jrs plus tard.

Chirurgies gastrointestinales et complications Ileus: Grêle: 24 hres Colon: 3-5 jours Ileus prolongé: penser infection intraabdominale, hémopéritoine, electrolytes, sepsis et médication Abscès: Jours 7-14 Scan et atbx. SOP si sur fuite anastomotique Pancréatite, cholecystite. Fistule entérocutanée: admision et consultation

Complication des chirurgies bilaires: Tétanos: Clostridium tétani 1% de la population en est porteur. Incubation de 0-73 jrs. Rigidité, dlr abdominale et fièvre. Complication des chirurgies bilaires: Biliome Pancréatite

Chirurgie gastrique: Dumping syndrom: Reflux bilaire...dx endoscopique Nausée, colique, diaphorèse Lapse de temps variable après le repas ad 2-4 hres Hyperosmoles dans le jéjunum ou hypoglycémie selon précoce ou tardif. Tx: petits repas, secs, séparer les liquides du solide Reflux bilaire...dx endoscopique Syndrome de l’anse afférente: Dlr épigastrique et V 2 hres post prandial. Les retourner à leurs chirurgien pour reconstruction du BII

Stomies Ischémie et nécrose: Prolapsus: Survient tôt post-op Cyanose de la muqueuse Consultation en chirurugie Prolapsus: Dans l’ouverture ou en parastomal Réduire si pas de signe de souffrance et référer en chirurgie.

Complication des tubes de gastro Tube nasogastrique Pneumonie Pneumothorax Décès si médication passée via levine(charbon) Confirmation par rx pms, capno, insufflation air, papier ph Gastrostomie,gastrojéjuno, jéjuno: Écoulement purulent Inflammatoire: peroxyde/eau Blocage: coke 30 minutes Retrait accidentel du tube: Insérer une sonde Foley de 16 Fr(8-14 si on croit que c’est une jéjuno). Injecter 20-30 cc de gastrografin, attendre 2 minutes et faire PSA couchée.

Imagerie gastrointestinale Scan: Contraste oral pour intestin et IV pour vascularisation Hélicoïdal: plus rapide et qualité supérieure pour évaluer la vascularisation thoracoabdo et rénale. 1er choix: pancréatite, diverticulite, pseudokyste, anévrysme et appendicite Envisager: ischémie intestinale, pneumatose, thrombose veineuse ou artérielle Occlusion: aussi sensible pour diagnostiquer les occlusion légères et sévères et trouve une cause dans 95% des cas. PSA: Détecte 1-2 cc d’air libre Détecte occlusion grêle de haut grade avec sensibilité de 69-82%

Écho: Appendicite: sensibilité de 68-93% et spécifique de 73-100%. Une écho négative et une forte suspicion clinique ne devrait pas retarder l’évaluation chirurgicale:6-14% de faux négatifs