Grossesse gémellaire Pr. A. BARKAT

Introduction Grossesse et accouchement à haut risque Mortalité et morbidité périnatales PEC précoce et adaptée

Jumeaux dizygotes Variété la plus fréquente ;7 à 11 sur 1'000 naissances Proviennent de 2 ovocytes différents produits au cours du même cycle menstruel et de leur fécondation simultanée par 2 spermatozoïdes différents Les deux zygotes ont une constitution génétique totalement différente Peuvent être de même sexe ou de sexe différent.

S'implantent séparément et développent des membranes indépendantes Chacun développant son propre placenta, son propre chorion et son propre amnios Si fusion des 2 placentas échanges entre les deux circulations

Jumeaux dizygotes

Les jumeaux monozygotes Provenant d'un seul oeuf 3 à 4 sur 1'000 naissances Résultent du clivage des blastomères à divers stades du développement

Si séparation au cours de la segmentation (au stade de deux blastomères) les jumeaux s'implantent séparément Après disparition de la zone pellucide Chaque jumeau développe son propre placenta, chorion et amnios

Clivage au début du stade de blastocyste Le bouton embryonnaire se divise en deux amas cellulaires internes au sein de la même cavité de segmentation Les embryons occupent le même chorion et le même placenta, mais inclus dans des cavités amniotiques séparées

Grossesse gémellaire monozygote di-amniotique monochoriale Fécondation par un seul spermatozoïde Séparation au stade de blastocyste.

Grossesse gémellaire monozygote mono-amniotique monochoriale Fécondation par un seul spermatozoïde Séparation au stade didermique

Physiologie maternelle Modifications maternelles sont exagérées Cardiovasculaire élévation du travail et du débit cardiaque Respiratoire augmentation de la consommation en O2 destiné à l'unité fœto-placentaire Rénale augmentation de la filtration glomérulaire

métabolique augmentation du métabolisme du glucose prise pondérale plus importante (rétention hydro-sodée) sanguine augmentation du risque d'anémie, systématiquement corrigée

Diagnostic positif Orientation clinique Anamnèse Examen clinique Signes sympathiques exagérés Hauteur utérine excessive Perception de 2 foyers cardiaques à l'auscultation

Echographie Poser le diagnostic Préciser la chorionicité 7 – 10 SA : nombre de sac gestationnels 11 – 14 : recherche signe Lambda Amniocité : pas avant 8 SA

Complications Prématurité diagnostic précoce réduction d'activité maternelle suivi clinique et échographique mensuel hospitalisation si menace d'accouchement prématuré tocolyse si menace d’accouchement prématuré corticoïdes si menace avant 34 SA transfert maternel entre 28 et 34 SA

Retard de la croissance intra-utérin surveillance ; echo-doppler Risque accru de diabète gestationnel, de surcharge pondérale d’anémie, d’hypertension, de prééclampsie

Syndrome transfuseur-transfusé Anastomoses vasculaires monozygotes Pronostic dépend de la date de survenue du syndrome Coagulation des anastomoses entre les deux circulations foetales Evacuation de l'hydramnios répété Amniotomie au niveau de la cloison

Foetus acardiaque foetectomie, ligature foetoscopique du cordon, injection de substances sténosantes dans la veine ombilicale Malformation d'un jumeau 8 à 10% des GG monozygotes Mort in utero d'un jumeau 2% des GG dizygotes 7% de GG monozygotes

Rupture prématurée des membranes chez un des jumeaux Hydramnios aigu survenant après 24 SA.

Complications de l’accouchement Complications non-spécifiques Dystocie dynamique Procidence du cordon Placenta prævia Hémorragie de la délivrance

Complications spécifiques Accrochage des 2 jumeaux Enroulement des 2 cordons Siamois (jumeaux conjoints.)

Spécificité de l’accouchement Terme optimal de naissance 37 – 38 SA Grande fréquence d'accouchement prématuré

Conduite de l’accouchement Choix du mode d'accouchement Césarienne prophylactique J1 non cephalique dystocie osseuse placenta prævia obstacle prævia GG mono-amniotique retard de croissance intra-utérin utérus cicatriciel+ J2 non céphalique

Voie basse Déclenchement du travail Amniotomie, ou Perfusion de Syntocinon® sous control topographique Score de Bishop > 6 Analgésie obstétricale, par péridurale Monitorage obstétrical ERCF Présence d'un obstétricien, anesthésiste-réanimateur et d'un pédiatre-néonatologue compétants

Accouchement de J1 identique à une G mono-fœtale Accouchement de J2 l'attitude obstétricale doit être activé sans intervalle Clampage du cordon de J1 Réduction de la perfusion de Syntocinon®

En cas de présentation longitudinale Maintient de la position gynécologique, par un aide Reprise de la perfusion de Syntocinon® Amniotomie Engagement et poursuite de l'accouchement

En cas de présentation transverse Version par manœuvre interne Grande extraction du siège. Délivrance dirigée Maintien de la perfusion de Syntocinon® Suite de couches Encourager l'allaitement Traiter l'anémie