Facteurs pronostiques du cancer du sein Enseignement national DES de Gynécologie médicale Cancer du Sein Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013

Qu’est-ce qu’un f. pronostique ? Témoin dont l’état initial est associé à la survie sans rechute ou à la survie globale INDÉPENDAMMENT DE LA THÉRAPEUTIQUE UTILISÉE Différent des facteurs prédictifs Certains facteurs sont pronostiques ET prédictifs (ex : HER2)

Pourquoi des f. pronostiques ? Permet une évaluation du risque individuel des patiente Aide à la décision d’un traitement adjuvant (savoir qui traiter et à partir de quel risque) NB : Adjuvant ! online Aide au choix des modalités thérapeutiques Comparaison de ttt entre groupes homogènes

Différents facteurs Facteurs anatomo-cliniques Facteurs histologiques Facteurs biologiques Facteurs génétiques

Facteurs anatomocliniques Taille tumorale (T) Envahissement ganglionnaire (N+) Age (<35 ans) Sexe (H>F) Grossesse et post-partum

Envahissement ganglionnaire

Envahissement ganglionnaire Notion de rupture capsulaire (discutée)

Taille tumorale

Taille tumorale Neville, JCO 1992 (13 464 patientes) NB : T4d (inflammatoire) de même pronostic que M+

Facteurs histologiques Type histologique Grade histologique (SBR, EE) Emboles Marges d’exérèse

Type histologique Pronostic favorable : Carcinome Tubuleux Carcinome Colloïde Muqueux Carcinome Médullaire Pronostic défavorable : absence de différenciation Carcinome lobulaire : Influence le site métastatique Pas de modification du risque métastatique ou de la survie globale

Grade histopronostique Scarff Bloom Richardson : Degré de différenciation Anisonucléose Nombre de mitoses Modifié par Elston et Ellis (1991) Améliore la reproductibilité Corrélé a la survie et au risque métastatique Egalement facteur prédictif (mitoses ++)

Grade histopronostique Survie à 5 ans Survie à 15 ans Grade 1 93% 79% Grade 2 82% 50% Grade 3 65% 41%

Emboles vasculaires Sanguins ou lymphatiques Augmentation du risque de N+ Rosen, JCO 1989 : PFS à 20 ans : 62% vs 78% en cas d’emboles

Marges d’exérèse Facteur de risque de récidive locale Contact pour l’infiltrant : Focal Minime Étendu <3mm pour l’in situ

Facteurs Biologiques Récepteurs hormonaux Cerb B2 Marqueurs de prolifération / environnement tumoral

Récepteurs hormonaux Fisher, JCO 1988 (NSABP-06, 825 ptes) : Augmentation du risque de rechute méta en cas de RH - : 28% vs 20% à 5 ans Augmentation du risque de décès : 18% vs 8% à 5 ans Différence non retrouvée en analyse multivariée Diminution de la valeur pronostique après 5 ans Bon facteur prédictif (chimiothérapie)

Cerb B2 Oncogène situé sur le chromosome 17 Amplification du gène = surexpression de HER 2, récepteur membranaire de l’EGF

HER 2 Facteur pronostique péjoratif, mais facteur prédictif de réponse à l’HERCEPTIN

Facteurs de 2ème génération Marqueurs de prolifération : Phase S (cytométrie de flux ou IHC) KI 67 (intéressant pour CNA) MIB 1 Anti oncogène P53 (résultats discordants) Environnement tumoral Protéases : Cathepsine D UPA PAI1++

Facteurs génétiques Nouvelle classification moléculaire : Luminal A : bas grade, RE+++, bon pronostic Luminal B : moins bien différenciés et plus proliférants que Luminal A, RE+, pronostic un peu moins bon HER 2 : plus agressifs, sensibles trastuzumab Basal : haut grade, RE- RP- HER2-, agressifs, chimiosensibles Normal : profil de sein « normal »; mal défini

Classification moléculaire

Signatures génétiques Sondes à ADN (microarrays) : groupes de gènes d’intérêt (mauvais Pc) Oncotype DX (21 gènes) Mammaprint (70 gènes)…

Intérêt thérapeutique ? Bénéfice probablement limité par rapport aux facteurs « classiques », mais peut être intéressant pour les cas difficiles (ex : tumeur RH + HER2 – SBR 2, pte non ménopausée) Permettrait de mieux sélectionner les patientes bénéficiant peu ou pas d’une chimiothérapie Nécessité d’études prospectives (Mindact, TAILORx)