La gestion interprofessionnelle et proactive des rendez-vous Conception : Nicole Audet, M.D. Raymonde Vaillancourt, M.D. Animation : Manon Proulx, M.D. Atelier de sensibilisation à l’ Advanced Access 1

Absence de conflit d’intérêts

Objectifs Être sensibilisé à un modèle de gestion simple et efficace pour réduire les délais et optimiser la pertinence des rendez-vous à l’intérieur d’une équipe interprofessionnelle Calculer l’écart entre l’offre de services et la demande de la clientèle Discuter des avantages et désavantages de la gestion proactive des rendez-vous Sensibiliser l’équipe traitante à travailler en interprofessionnalisme 3

Menu Partie 1 Gestion interprofessionnelle et proactive des rendez-vous 45 minutes Partie 2 Le travail en collaboration interprofessionnelle 15 minutes Conclusion et évaluation 15 minutes Théorie 15 minutes 4

25 % de la population est sans médecin de famille (demande de services > offre) Vieillissement de la population Absence d’intégration des modèles de soins des maladies chroniques Peu de processus de gestion des rendez-vous écrits et appliqués Listes d’attente interminables Incapacité d’ajouter des patients Manque de ressources humaines, financières et technologiques Problèmes actuels 5

Modèle de gestion proactive de rendez-vous (Advanced Access) Créer des équipes de soins proactives et organisées qui interagissent avec des patients informés et actifs Augmenter notre capacité collective d'assurer une qualité de services par des modèles intégrés de gestion et de prévention des maladies chroniques (Chronic Care Model = le mieux connu) Implanter des modèles de collaboration interprofessionnelle Implanter plus d'ordonnances collectives Solutions possibles 6

Exercice 1 : ajouter un rendez-vous Discutez de ce qui se passe actuellement lorsque vous devez ajouter un rendez-vous imprévu ou accepter une nouvelle patiente vulnérable Quelles frustrations vivez-vous face au suivi de votre clientèle actuelle? 7

Source : Commissaire à la santé et au bien-être. Enquête du Commonwealth Fund, 2012 Obtention d’un RV le jour même ou le suivant

Irritants quotidiens Demandes imprévisibles (CSST, dépressions, réunions…) Manque de ressources Manque de temps Horaires surchargés Lourdeur de la clientèle (santé mentale, troubles de mobilité, troubles cognitifs) Clientèles en situation semi-urgentes vues ailleurs (sans rendez-vous ou urgence) 9

Définition : Advanced Access Modèle de gestion proactive améliorée et mesurée de l’accessibilité aux soins Approche réflexive basée sur la collaboration interprofessionnelle Modèle basé sur « Ne pas remettre à demain ce qui peut être fait aujourd’hui »  Maximiser le rendez-vous  Accentuer la pertinence du rendez-vous  Éviter les listes d’attente Modèle très structuré ≠ Logiciel de rendez-vous ≠ Sans rendez-vous (préciser ententes possibles pour certaines clientèles : dépressions, pertes d’autonomie, CSST, etc.) 10

Définition : Advanced Access Pour le médecin : « je peux faire tout le travail d’aujourd’hui, aujourd’hui » Pour le patient : « je reçois les soins qu’il me faut, quand j’en ai besoin »

Advanced Access : philosophie Liste d’attente ≠ option Choix du bon professionnel Rendez-vous pertinents Rendez-vous au choix du patient Satisfaction :  Patients  Professionnels  Personnel  Gestionnaires Continuité et qualité des soins Efficacité et efficience 12

Historique Advanced Acces Mark Murray et CatherineTantau = créateurs Résultats documentés : hausse 20 % productivité en milieu académique et clinique États-Unis (Californie) 1998 à ce jour Canada 2007 Manitoba, 2009 Alberta AIM, 2010 N.-Écosse Références :

Exemples de succès AnnéeEndroitRésultats 2002Alina Medical Clinic E. U. de 20 % rémunération 8,45 $/visite de 36 % annulation ou de remise 2004Geisinghen Health E. U. de 8 % de productivité après 2 mois de 28 % visites dont 33 % de nouveaux patients de 53 % des médecins avaient 40 % de plages libres en 2 semaines de 48 % satisfaction 2006Houston (Texas) de 20 % de visites plages libres les lundis et vendredis 2010Cap Breton N. E. Halifax N. E. de 7 % des revenus des médecins de 28 % des visites à l’urgence satisfaction du personnel significative de la satisfaction des patients 14

Résolution du problème Peut-on pratiquer autrement? Est-il temps de changer nos pratiques? Analyser avantAméliorer l’accèsAnalyser après 15

Demandes internes? Pertinence? Demandes externes? Équipe? Réflexion sur votre pratique 16

Partie 1 : gestion interprofessionnelle et proactive de vos rendez-vous 17

Pourquoi sommes-nous si occupés? Voyons pourquoi en calculant l’offre et la demande de votre pratique 18

- Pratique (votre profil RAMQ/GMF) # patients total # patients vulnérables (C1) # patients non vulnérables(C2) -# visites/an/vulnérables 1 = 4 (moyenne selon RAMQ) - # visites/an/non vulnérables = votre moyenne Exercice 2 : votre profil 1 ETP = heures ou 200 jours travaillés 19

Exercice 2 : votre profil OFFRE A = # de jours travaillés/an B = # de visites/jour DEMANDE C = # patients inscrits C1 = clientèle vulnérable C2 = clientèle non vulnérable D = # visites/an D1 = visites/an/vulnérable D2 = visites/an/non vulnérable Demande = (C1xD1) + (C2xD2)Offre = A x B 20

Pratique diversifiée patients 550 vulnérables Gardes (obstétrique, SAD) Difficultés Liste de rappel ( 2 ans) Demandes de la clientèle et des familles Pressions ++ des pairs, du secrétariat… Fonctions administratives ( DRMG, GMF, …) Formation continue Exemple : médecin occupé 21

Profil du médecin occupé OFFRE A = 144 jours travaillés/an (3 jours/sem) B = 15 visites/jour DEMANDE C = patients inscrits C1 = 550 patients vulnérables C2 = 650 patients non vulnérables D = # visites/an D1 = 4 visites/an/vulnérable D2 = 1 visite/an/non vulnérable Demande = (550x4) + (650x1) = Offre = 144 X 15 = Demande = (C1xD1) + (C2xD2)Offre = A x B 22

Voir et faire différemment…

Faire abstraction des contraintes connues…

CHANGEMENT INSANITY: DOING THE SAME THING OVER AND OVER AGAIN AND EXPECTING DIFFERENT RESULTS Einstein 25

Changer en 3 étapes Analyser avantAméliorer l’accèsAnalyser après 26

2 options L’offre   # jours/an  # patients/jour La demande  Suivi interprofessionnel Infirmière voit les clients vulnérables ou les bébés 1x2 Autres professionnels Demande = (C1xD1) + (C2xD2)Offre = A x B 27

Solutions du médecin occupé OFFRE A = 144 jours travaillés/an (3 jours/sem) B = 20 visites/jour Offre = 144 x 20 = Offre = A x B 28

Médecin occupé + infirmière DEMANDE C = 1200 patients inscrits 550 = clientèle vulnérable 650 = clientèle non vulnérable D = # visites/an 2 = visites/an/vulnérable 1 = visite/2 ans/non vulnérable Demande = (550 x 2) + (650 x 0,5) =

Créer de la capacité L’objectif est de maintenir l’offre > que la demande : –Analyser les demandes internes (éducation de la clientèle) –Créer et libérer progressivement de la place dans les horaires Évaluer la pertinence du prochain rendez-vous Répartir l'examen médical périodique sur plusieurs rendez- vous (cas de CSST) Y a-t-il une possibilité de collaboration (ressources GMF, CSSS, etc.)? –L’objectif est de créer de la capacité en nombre de plages disponibles de rendez-vous (permettra d’éliminer graduellement la liste d’attente, ou prise en charge de nouveaux patients) 30

Créer de la capacité L’offre annuelle du médecin cité en exemple avec 5 visites de plus pour 3 jours travaillés = 700 plages de rendez-vous disponibles La demande en étirant ou partageant la clientèle non vulnérable = environ 300 plages disponibles annuellement et près de avec un travail de collaboration (suivi conjoint en maladies chroniques, etc.) 31

Solutions 1.Réfléchir sur sa pratique 2.Réfléchir sur rendez-vous minimalement requis 3.Éduquer les patients, les avertir des changements 4.Déléguer 5.Développer des stratégies de collaboration 6.Former le personnel administratif et établir un algorithme de réponse téléphonique

Dépistage aux deux ans Cytologie cervicale Mammographie Test de RiSOS Glycémie Cholestérol Toucher rectal 33

ORGANISATION Sommaire efficace Communication avec autres intervenants Dossier électronique DSQ

Outils pour mesurer la demande Demandes internes : par le médecin Demandes externes : par le patient Objectif : créer graduellement de la capacité, de la disponibilité de rendez-vous Analyser et comptabiliser sur 2 semaines (5 jours ouvrables) les demandes quotidiennes Attention aux patients vulnérables inactifs : système de rappel/registre Semaine de Dr AllenDr InterneExterneTotalInterneExterneTotal Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Total de la semaine

Exercice 3 : créer un horaire AA Seul ou en groupe Imaginez votre horaire de rendez-vous en respectant les principes de la gestion proactive des rendez-vous

Advanced Access en image Traditionnel Hybride Ouvert % de rendez-vous libres 65 37

Que diriez-vous… Rendez-vous le jour de l’appel et au moment choisi par le patient Patient voit son médecin ou un membre de l’équipe professionnelle Travail interprofessionnel efficace 3 e rendez-vous libre par professionnel < 5 jours : indicateur 65 % des plages libres le jour de l’appel Augmentation de 20 % revenus Heures de travail = idem à actuellement 38

Créer de la capacité : calendrier progressif Garder ouvert 3 derniers rendez-vous, puis de 11 heures à midi et de 12 h 30 à 14 heures, et… Terminer à la même heure Rendez-vous pertinents (qui voit qui?, qui peut faire quoi?) Interdisciplinarité Diminuer la liste d’attente Voir calendrier

Une journée type (horaire mixte) DÎNER FERMETURE DE LA CLINIQUE FERMETURE DE LA CLINIQUE PÉRIODE D’ACCÈS RAPIDE PÉRIODE D’ACCÈS RAPIDE PÉRIODE DE CONSULTATIONS AVEC RENDEZ-VOUS

Implantation progressive 35 % des rendez-vous donnés à l’avance (pour les bons rappels, 2 ou 3 plages au besoin par patient pour troubles cognitifs) Migration progressive de 5 % à 50 % à 65 % de plages libres (appels et suivi de maladies chroniques 65 % des plages de rendez-vous seront libres (suivi des maladies chroniques) Un rendez-vous donné dans les 5 jours travaillés suivant l’appel et au choix du patient Avec son médecin ou son infirmière le plus souvent possible 41

Créer de la capacité Maintenir l’offre > que la demande Créer une seule file d’attente Plages homogènes : 15 à 30 minutes Rendez-vous avec une ou plusieurs plages pour le même patient « Tous les systèmes fonctionnent mieux si aucun délai n’existe, en plus d’augmenter la satisfaction de la clientèle »

Horaire type : cycle de 4 jours Unité de temps (15 à 30 min selon le médecin) 10 % libres Étape 1 2 R.-V. libres 25 % libres Étape 2 5 R.-V. libres 50 % libres Étape 3 10 R.-V. libres 75 % libres Étape 4 15 R.-V. libres 20 rendez-vous / jour HORAIRE DE RENDEZ-VOUS : exemple 43

Analyser et planifier votre horaire Horaire régulier de 2 semaines : la stratégie de l’accordéon –La secrétaire complète : le vendredi pour le lundi de la 2 e semaine le lundi pour le mardi (50 %) de la semaine suivante le mardi pour le mercredi (50 %) de la semaine suivante

Stratégie de l’accordéon Les rendez-vous sont ouverts sur une période de 2 semaines L’ouverture de l’horaire de la deuxième semaine se fait le vendredi ou selon les journées travaillées La journée au choix du patient 45 LM J J L M V L M MV

Analyser et planifier votre horaire Vacances de 2 semaines : la stratégie « bloquer-ouvrir » –Le lundi de la 2 e semaine de vacances, la secrétaire complète le 1 er lundi du retour –Le mardi de la 2 e semaine de vacances, la secrétaire complète le 1 er mardi du retour

La stratégie bloquer/ouvrir LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche BBBBBFermé BBBBB Avant que les vacances commencent : Bloquez toutes les places de rendez-vous disponibles pour la première semaine de retour du médecin

La stratégie bloquer/ouvrir LundiMardiMercrediJeudiVendre di SamediDimanche OuvertBBBBFermé BBBBB Le lundi de la dernière semaine de vacances, ouvrir l’horaire pour l’avant-midi du lundi de la première semaine

La stratégie bloquer/ouvrir LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche Ouvert Fermé OuvertBBBBFermé Le lundi de la première semaine de retour au travail, ouvrir l’horaire pour l’après-midi de la journée même

Prévoir l’imprévisible Stratégies pour gérer les retards : un plan B (filet de sécurité) –Prévisibles : vacances, congé de maternité… –Imprévisibles : arrêt de travail, CSST, réunions… –Plages fantômes, ½ journée libre par 2 à 3 semaines –Régler certains suivis par téléphone, repousser certains examens périodiques –Support à la pratique : auxiliaires, aide aux médecins –Réduire les irritants, les interruptions (appels, fournitures, etc.) –Gestion du temps (support administratif : préparation du rendez- vous, etc.) –Équipe « traitante » élargie : optimisation des ressources 50

Indicateurs de succès Absence de liste d’attente (trouver des solutions pour l'éviter : OC++) Maintien du statut offre ≥ demande Interprofessionnalisme (différents modèles de collaboration) Le bon patient à la bonne place Satisfaction de la clientèle Rendez-vous rapide Voit son professionnel L'équipe devient responsable d'une clientèle plus nombreuse sans travailler plus d'heures 51

Indicateurs de succès Satisfaction du personnel Nombre d’unités de temps défini selon la condition du patient Baisse des appels et des rappels (rendez-vous donné à l’appel!) Moins de rendez-vous manqués Moins de bureaux reportés Satisfaction des professionnels : rendez-vous toujours disponible et rapide Pour sa clientèle, ses « urgences », ses formulaires, etc. Moins d’annulations pour les imprévus (réunions, etc.) Moins d’horaires complexes avec baisse du stress Pratique plus intéressante (fini les listes d’épicerie!) 52

Partie 2 : le travail en collaboration interprofessionnelle 53 Vous avez amélioré votre accessibilité personnelle (votre offre), pouvez-vous faire mieux (la demande) grâce au travail interprofessionnel?

Résolution du problème Peut-on pratiquer autrement? Est-il temps de changer nos pratiques? Analyser avantAméliorer l’accèsAnalyser après 54

Exercice 4 : un rendez-vous pour Mme Sweet Diabète, HTA, dyslipidémie Son médecin, votre confrère, a quitté pour sa retraite Référée par votre infirmière GMF Patiente vulnérable Veut un rendez-vous le plus tôt possible Offre de disponibilité : à discuter 55

Rendez-vous disponible? Comment allez-vous agir pour lui donner un rendez-vous? Qui fera quoi? Quand allez-vous le faire? Qui sera responsable ? 56

Suivi de maladies chroniques Responsabiliser le patient : appareillage (sphygmo, gluco, peak flow); valeurs cibles Utiliser les ressources : –CED, Prisme MPOC, Clinique IC, IR, Plaies –Groupes de santé mentale –Groupes d’entraide, diète, exercices –Collaborer avec le pharmacien (prescription ajustable ex. : Lyrica selon tolérance) Prévoir les autotraitements d’urgence (cystites, plan d’action MPOC, vaginites) Prévoir les examens de laboratoire de routine Planifier les prescriptions pour 2 ans

Suivi de maladies chroniques (suite) Diminuer le nombre des visites de suivi –Prise en charge par le patient de ses problèmes chroniques : HTA, hypothyroïdie, dyslipidémie –Prise en charge en collaboration interprofessionnelle : DB, MPOC, IC, cytologie de contrôle, prélèvements ITSS, contrôle post-modification de traitement, vaccination –Modifier ses pratiques : ex. : vitamine B-12 per os, permis de conduire, formulaires

Délégation Ordonnances collectives (OC) Avantages à implanter de plus en plus des ordonnances collectives (Loi 90) Voir un modèle d'élaboration des OC dans le cahier du participant (partager les vôtres) Partage d’expertise : autres GMF, OC adaptables à votre milieu, protocoles à partager (HTA, Diabète, dyslipidémie, etc.), communauté de pratique virtuelle (CoP) : une vraie bibliothèque GMF! Vers de vrais modèles intégrés de gestion et de prévention des maladies chroniques, suivis conjoints et partagés; libérer du temps médical 59

Rendez-vous disponible Comment allez-vous continuer d’améliorer votre offre de services? Mme Sweet 60

Améliorer l’accès : l’offre > demande SOLUTIONS « PROGRESSIVES » Attaquer la liste d’attente : x patients de plus par année Stratégies : –Élargir l’équipe de soins (ressources GMF et CSSS) –Optimiser le champ d’exercice de tous les professionnels : ABCdaire/visites de grossesse Santé de la femme ans Suivi conjoint en maladies chroniques Ordonnances collectives/protocoles Optimiser le personnel administratif et le registre de la clientèle Prévoir un plan « B », un filet de sécurité Prévoir un filet de sécurité Explorer l’Advanced Access avec support externe Surveiller régulièrement l'amélioration 61

Demandes internes? Mesurer ensemble Demandes externes? Pertinence? Équipe? 62

Conclusion Modèle de gestion Proactif Interprofessionnel Centré sur le client Efficace Efficient Investissement rentable 63

Définition : Advanced Access Pour le médecin : « je peux faire tout le travail d’aujourd’hui, aujourd’hui » Pour le patient : « je reçois les soins qu’il me faut, quand j’en ai besoin »

Défis à l’implantation Gestion du changement : travail de groupe vs en équipe, lenteur de l’implantation des ordonnances collectives Perfectionnement continu du système, formation des professionnels et du personnel : « on peut faire mieux! » Assistance de bons gestionnaires de clinique Changer les perceptions 65

Défis à l’implantation (suite) Investissement de temps au début (12 à 18 mois) Éliminer la liste d’attente Mesure d’impact sur la pratique Support administratif (Programmes d’accompagnement) Alberta : “AIM” (Access Improved & Mesured) Colombie-Britannique : “PSP” (Practice Support Program) Québec : programme « Accès Adapté » - FMOQ-MSSS (2012) 66

Évaluation 67