TRAITEMENT AMBULATOIRE du PNEUMOTHORAX SPONTANE A propos d’une étude prospective sur 38 cas Yann ROCHAS, Laurent SOHIER. Service de Pneumologie, CHBS, Lorient, France. Objectif Etablir à partir d’une étude prospective la faisabilité et la sécurité d’une prise en charge ambulatoire du pneumothorax spontané (PS), basée sur l’utilisation d’un cathéter pleural de petit calibre (KT de Fuhrman) raccordé à une mini valve d’Heimlich. Matériel et Méthode 1° Population étudiée et critères d’inclusion: - Tous les cas de PS admis aux urgences ou dans le service de pneumologie du CHBS entre le 14/02/07 et le 01/06/08 et répondant à la définition du “large pneumothorax” établi par l’ACCP (décollement ≥ 3cm à l’apex). - Le patient ayant déjà un antécédent de PS ipsi ou controlatéral sont inclus en cas de refus d’une chirurgie vidéo-assistée (VATS). 2° Procédure: - MATÉRIEL UTILISÉ: tous les patients ont été drainés au moyen d’un KT de Fuhrman (ref:C-PPD- 850-Cook®) relié à une valve anti-retour qui pouvait être soit une mini valve d’Heimlich (ref:C-CASP-A- FORD-Cook®) soit une valve Pneumostat (ref: Atrium®). Le KT de Fuhrman est un cathéter de petit calibre (8.5F) en polyuréthane, dont l’extrémité s’enroule en queue de cochon (pigtail). - MISE EN PLACE: Le cathéter est mis en place aseptiquement dans le 2e ou 3e espace intercostal antérieur, sur la ligne médioclaviculaire, après simple anesthésie locale à la lidocaïne 1%. Le set de drainage contient tous les éléments utiles à sa pose, réalisée selon une classique technique de Seldinger. Une aspiration à la seringue reliée sur le robinet permet de vérifier la perméabilité et lefficacité du système. Il n’est pas réalisé de Radiographie Thoracique (RT) systématique. - PROTOCOLE DE SURVEILLANCE: Après la pose du KT, il est proposé au patient une prise en charge ambulatoire, sauf cas particuliers (conditions sociales incompatibles, ages extrèmes). Après une courte surveillance (fonction d’éventuelles douleurs) le patient regagne son domicile après avoir reçu une information sur le fonctionnement de la valve et la conduite à tenir en cas de problème. Le contrôle est programmé à J2. Sont notés les éventuels problèmes rencontrés, la prise d’antalgiques, puis il est réalisé une tentative d’aspiration à la seringue reliée au robinet 3 voies. Si celle-ci est positive, et après avoir vérifié l’absence de dysfonctionnementde la valve ou de problème au niveau du pansement. Le patient est reconvoqué pour un nouveau contrôle à J4. Si l’épreuve d’aspiration est négative,le drain est retiré si le contrôle RT confirme le réaccollement. La même procédure est répétée à J4. En cas de nouvel échec, le patient est hospitalisé pour mise en aspiration. Une VATS est proposée, en cas d’échec, au bout de 48 heures d’aspiration. Conclusion A partir d ’une étude prospective concernant 38 cas de PS, la prise en charge ambulatoire de cette pathologie, avec l’utilisation de KT pleuraux de petit calibre, apparaît comme une procédure simple, efficace, sûre, permettant d ’améliorer de façon conséquente le confort des patients et de réduire les coûts de prise en charge. Resultats 35 PS ont été inclus concernant 32 patients. Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau 2. Nous avons choisi d’isoler le cas très particulier d’une patiente présentant un pneumothorax bilatéral compliquant l’évoultion de métastases pulmonaires d’un sarcome utérin en soins palliatifs qui, finalement, restera pluseurs mois avec un KT en place, permettant son maintien au domicile quasiment jusqu’au décès. Taux de prise en charge ambulatoire et de succès: - 100% des patients sont initialement gérés en ambulatoire - 3/35 sont hospitalisés en cours de protocole. (2 pour mise en aspiration à J4, 1 pour anxiété) - 1/35 a finalement eu une VATS après échec du drainage à J7. - 1/35 a présenté une récidive précoce 7 jours après le retrait du KT. - 33/35 ont donc été traité efficacement (cf. Tableau 3) Tableau 2: Caractéristiques des patients inclus Tableau 3: Nb de patients traités avec succès Commentaires L’intérêt des KT de petit calibre dans la prise en charge des PS a déjà été rapporté par le professeur Marquette et coll. Les résultats rapportés ici confirment l’efficacité et la simplicité d’un protocole basé sur l’utilisation du KT de Fuhrman. Ils montrent également qu’une prise en charge ambulatoire n’altère pas les résultats en terme d’efficacité sans sacrifier à la sécurité, mais avec un bénéfice évident en terme de confort pour le patient, et en terme de coût de prise en charge. Tableau 3: Taux de patients sans récidive Tableau 1: Protocole de prise en charge Photo 1: Kit de Fuhrman Photo 2: Valve d'Heimlich (gauche) Valve Pneumostat (droite) Photo 3: Introduction du fil guide dans le trocart en place Photo 4: Passage du dilatateur sur le fil guide Photo 5: Introduction du KT sur le fil guide Photo 6: KT en place Photo 6: Montage final (patient prêt à sortir RT 1-2: traitement d'un PSP; succès à H48 RT 3-4: Cas particulier d'un PSS bilatéral sur métastases pulmonaires, traité en ambulatoire