Prise en charge de l’hépatite C chez les patients alcooliques Pr Albert Tran Hôpital l’Archet 2 E mail : tran@unice.fr

Alcool – Prévalence hépatite C Alcool : 4,6 - > 50 % VHC Mallat A. et al. J Hepatol 2008;48:657-65 Prévalence VHC 3-30 fois > population générale 1269 articles (1991-2006) Lésions de fibrose plus sévères Plus faible taux de réponse à l’interféron lié à une moindre observance Singal AK et al. J clin Gastroenterol 2007;41:761-72

Effet délétère d’une consommation modérée sur la fibrose au cours de l’hépatite chronique C 80 F0-F1 F2-F3-F4 p<0,001 71% 70 68% 66% 62% 60 Facteurs prédictifs de F≥2 50 Malades % 40 38% 34% 32% Age > 40 ans Alcool >30 g/j Activité ≥A2 30 29% 20 10 0 1-20 21-30 31-50 Alcool (g/jour) Hézode C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1031

Cirrhose attribuable à l’alcool chez les patients VHC+ 5 centres d’Hépatologie écossais : 1996-2010 1620 patients VHC+, 9 % cirrhose (n = 145), 35 % alcooliques « lourds » (> 50 unités/sem) 60 cirrhoses non liées à l’alcool (sur 1076, 5,6 %) 85 cirrhoses liées à l’alcool (sur 544, 15,6 %) Innes HA et al. Hepatology 2013;57:451-60

Alcool, hépatite C et hospitalisations De juillet 1996 à janvier 2002 6354 admissions liées à l’alcool (San Francisco) Prévalence VHC 15 % Mortalité VHC vs non VHC : (4.4 vs. 2.4%; P<0.01) Durée séjour 19 % plus long (95% CI: 12–27% après ajustement démographie, service médical, SDF, comorbidités) Tsui et al. J Hepatol 2006;44:262

L’hépatite C n’est pas grave…s’il n’y a pas d’alcool !!! Cohorte suisse VHC+, n = 1645, 61 décès Prasad L et al. J Viral Hepat 2009; 16:644

Pourquoi les patients alcooliques VHC+ sont ils peu traités ? Polyaddiction (héroïne, cocaïne…) Comorbidités psychiatriques Facteurs spcioéconomiques Mauvaises observance au traitement par interféron Manque d’hépatologues dans les CSAPA Impact de la réplication virale (Plumlee et al. Virol J 2005; Anand et al. Gut 2004; Nalpas et al. J Hepatol 1992 ) So why, in real life, alcoholic HCV patients do not benefit from antiviral therapy ? Typically, clinicians require complete abstinence from alcohol for at least 6 months before initiating antiviral treatment. Most of the reasons are: Lots of HCV alcoholic patients present polyaddiction with substance use like heroin ou cocaine. They frequently suffer from psychiatric comorbidity and low socio-economic level . That’s why lots of hepatologist think these patients will have difficulties in adhering to complicated treatments regimens. There is also a lack of hepatologist in addiction centers. Finally, some studies suggest an association between alcohol use and viral replication. (The hepatitis C virus and alcohol would damage the liver and would result in immune alterations contributing to decrease viral clearance. But studies are discordant.) 7

Alcool et RVS 4,000 patients: IFN alpha-2b 3 MUI 3 times/week + ribavirin %SVR 20% 19% 15% For all these reasons there is no well designed study adressing the question of HCV treatment in the alcoholic subpopulation. One of the rare study by Anand and colleagues in two thousand and six, used an old combination of non pegylated IFN plus ribavirin. The results were globaly worse in the alcoholic group because of bad observance and treatment discontinuation . However, in a per protocole analysis where low observance /discontinuation patients were excluded results seemed to be similar compared to those in non drinkers. Non drinkers <60g/d >60g/d Bad observance and treatment discontinuation in the recent drinkers group → lower SVR If low observance/discontinuation patients are excluded → similar results to those in non drinkers Anand et al. Gastroenterology 2006 8

Truchi R et al. Hepatology. 2012 Feb 15. doi: 10.1002/hep.25659 Etude effectuée au CSAPA de L’Archet 2 Traitement de l’hépatite C chez les patients alcoolo-dépendants par IFN PEG + RBV But de l’étude Evaluer la tolérance et l’efficacité du traitement antiviral Evaluer l’impact de la guérison sur la consommation d’alcool Truchi R et al. Hepatology. 2012 Feb 15. doi: 10.1002/hep.25659

Suivi Début du traitement et sevrage OH simultanés Cs IDE 1 fois par semaine le 1° mois, puis 1 fois par mois (selon les besoins) Cs psychiatrique pré-thérapeutique systématique , puis suivi adapté à chaque patient Cs hépato/addictologue tous les mois

Caractéristiques démographiques et addictologiques des patients (N=40) Âge moyen (ans) 46.3 Sexe (Hommes/Femmes) 26 / 14 Consommation quotidienne d’alcool (g / j) 87,3 Durée moyenne d’alcoolisation (ans) 21,8 DSM IV : dépendance 33 (82,5 %) Score de CAGE : 2 3 4 14 (35 %) 19 (47,5 %) 7 (17,5 %) Tabac actif 36 (90 % ) Cannabis actuel ancien 10 (25 % ) 9 (22,5 % ) Cocaïne actuel 1 (2,5 % ) 8 (20 % ) Héroïne ancien 30 ( 75 % )

Caractéristiques psychiatriques et socio-économiques des patients (N=40) Consommation de psychotropes Anxiolytiques Antidépresseurs Somnifères Antipsychotiques 27 (71%) 20 (50%) 18 (45%) 9 (22,5%) 6 (15%) Hamilton < 18 ≥ 18 34 25 (73,5) 9 (26,5) Pas d’activité professionnelle 27 (67,5 % ) Vit seul 20 (50 % )

Caractéristiques biochimiques, virologiques et histologiques des patients Naïfs 33 (82,5 % ) Non répondeurs 3 (7,5 % ) Rechuteurs 4 (10 % ) Charge virale (log UI/mL) 5,7 Génotype 1/4 25 (62,5 % ) Génotype 2/3 15 (37,5 %) ALAT (U/L) 90,3 ASAT (U/L) 80,3 γGT (U/L) 251,5 F3/F4 28 %

Tolérance 6 arrêts prématurés (15 %) 2 anémies précoces 1 hépato-carcinome 3 causes psychiatriques (2 dépressions majeures, 1 réalcoolisation massive)

RVS chez les patients naïfs RVS N=33

Sevrage alcool en fin de suivi N = 40

« Hepatitis C virus Cure as motivation for alcohol withdrawal » Patients naïfs N=33

% patients ayant amélioré Amélioration du score de Hamilton en fin d’étude en fonction de la guérison % patients ayant amélioré leur score de Hamilton N=25

Alcooliques - Traitement PEG IFN + RBV 73 patients alcooliques versus 73 contrôles appariés pour le génotype, la charge virale, la fibrose, le genre et l’âge Le Lan et al. J Hepatol 2012;56:334

Abstinence et RVS Le Lan et al. J Hepatol 2012;56:334

Baclofène, alcool et VHC 24 cirrhoses alcoolique + VHC 12 Baclofène 10 mg x 3 /j 12 placebo pendant 12 semaines Amélioration des tests de fonctions hépatiques dans le groupe baclofène Totale abstinence alcool Leggio L et al. Addict Behav 2012;37:561

Conclusions Le traitement de l’hépatite C chez des patients alcoolodépendants est faisable La guérison de l’hépatite C améliore le sevrage à l’alcool L’utilisation de schémas thérapeutiques plus simples avec les antiviraux directs devrait améliorer la prise en charge de ces patients présentant une addiction Il faut toujours garder une prise en charge multidisciplinaire chez ces patients +++