Les traitements médicamenteux des troubles du bas appareil urinaire 19 mars 2013

Médicaments de l’hypertrophie bénigne de la prostate Produits extraits de plantes Permixon® (ext de Serenea repens) Tadenan ® ( ext de Pygeum africanum) Médicaments anciens de mécanisme d’action mal connu: agiraient en inhibant la transformation de testostérone en dihydrotestostérone + autre,s effets sur le prostate et la vessie, mise en évidence d’effet inh de l’alpha-réductase avec Permixon Efficacité mise en évidence dans des essais cliniques:> placebo et comparable à celle du finastéride Indiqués dans les manifestations fonctionnelles de l’HBP en l’absence de retentissement sur le haut app urinaire, cure de 6 à 8 sem à renouveler si besoin Effets indésirablesement limitésivrelqat: céphalées, tr digestifs bénins, éruptions cutanées, oedèmes, gynécomasties Avec suivi PSA? + suivi de l’HBP (TR annuel…)

Médicaments de l’hypertrophie bénigne de la prostate Inhibiteurs de l’αlpha-réductase Dudastéride (Avodart) Finastéride (Chibro-Proscar) Empêchent la la transformation de testostérone en dihydrotestostérone directement impliquée dans l’hypertrophie de la prostate: aprés 6 mois de trt diminution de 20 à 30% du volume de la prostate, diminution démontrée du risque de rétention aiguë urinaire Élimination par métabolisme en dérivés inactifs t1/2 9h pour finastéride, 5 semaines pour dudastéride

Médicaments de l’hypertrophie bénigne de la prostate Inhibiteurs de l’αlpha-réductase (suite) CI si insuffisance hépatique sévère Mécanisme: diminution du volume de l’HBP moins d’effet obstructif Indications: tr fonctionnels de l’HBP (amélioration plus lente qu’avec les alpha-bloquants, prévention du risque de rétention aiguë urinaire Effets indésirables: tr de la fonction sexuelle (5-10% d’impuissance, diminution de la libido, tr de l’éjaculation), gynécomastie, douleurs testiculaires, éruptions cutanées,prurit, oedèmes, urticaire Avec suivi PSA? + suivi de l’HBP (TR annuel…)

Médicaments de l’hypertrophie bénigne de la prostate Alpha1-bloquants (ceux ayant un indication en urologie) Alfuzosine (Xatral et Urion2,5mg 2-3/j, Xatral LP 10, Alfuzosine LP 5 1/j) Doxazosine ( Zoxan LP 4 et 8mg 1/j) Tamsulosine ( Josir LP, Mécir LP, Omelex LP, Omix LP) 1/j Térazosine (Dysalfa, Hytrine) 1 et 5 mg 1/j Même profil d’action pharmacologique que la prazosine (Minipress) dont la principale indication est l’HTA,le Minipress a une indication dans l’HBP (mais pas l’Alpress) Pas de ≠ d’efficacité d’une molécule à l’autre, ≠ d’effets indésirables (hypoTA orthostatique) Ne pas associer un aplpha-bloquant à visée anti-HTA et un alpha- « à visée prostatique »

Médicaments de l’hypertrophie bénigne de la prostate Alpha1-bloquants (2) Mécanisme d’action: blocage des récepteurs α1 post-synaptiques, effet préférentiel (?) sur les récepteurs α1 du trigone vésical,de l’urètre et de la prostate Amélioration rapide des symptômes 60-80% dès le 1er mois (mais pas d’effet sur la taille de la prostate Bonne absorption digestive, élimination surtout par métabolisme hépatique CI si insuffisance hépatique sévère

Médicaments de l’hypertrophie bénigne de la prostate Alpha1-bloquants (3) EI: hypoTA orthostatique (dose-dép, plus avec les formes d’action immédiate) pouvant expliquer malaises, étourdissements, asthénie, palpitations, syncopes orthostatiques, rôle des méd associés ex vasodilatateurs directs Éjaculation rétrograde Rhinite, congestion nasale (vasodilatation) Tr digestifs constipation ou diarrhée, éruptions cutanées, prurit, oedèmes Risque de réapparition ou d’aggravation d’un angor chez le coronarien Risque particulier si intervention pour cataracte (syndrome de l’iris flasque per-op) Prudence chez le pt âgé, coronarien, hypertendu + surveillance habituelle de l’HBP (TR annuel, vigilance vis-à-vis du risque d’obstruction des voies urinaires)

Médicaments de l’hypertrophie bénigne de la prostate Alpha1-bloquants (4) Association C-I ou déconseillées Car augmentation des concentrations:CI au ritonavir (inhibition enzymatique), déconseillées aux antifungiques azolés type kétoconazole, itraconazole), macrolides (clarithromycine, érythromycine) À d’autres alpha-bloquants ex urapidil (Eupressyl, Médiatensyl), prazosine Précautions si prise d’inh de la PDE 5, si prise de dérivés nitrés

Médicaments de l’incontinence urinaire, impériosité, pollakyurie, en cas d’instabilité vésicale Médicaments largement utilisés dans ≠ situations pouvant résulter d’une instabilité idiopathiques du détrusor ou d’atteintes vésicales neurogènes Utilisés dans des situations pouvant résulter d’une instabilité idiopathique du détrusor ou d’atteintes vésicales neurogènes Concernent plus particulièrement les personnes âgés

Médicaments de l’incontinence urinaire, impériosité, pollakyurie, en cas d’instabilité vésicale Essentiellement = antispasmodiques anticholinergiques Oxybutinine (Ditropan, Driptane Gé…) Toltérotide (Détruisitol) Solfénacine (Vésicare) Chlorure de trospium (Célis) structure ammonium quaternaire forte hydrophilie = faible passage BHE

Rôle du système parasympathique dans la contraction vésicale Voies afférentes à partir de récepteurs sensibles au remplissage vésical -> voie spinobulbaire ->zones du tronc cérébral et du diencéphale -> éfferences par système parasympathique (racines S2-S3-S4) -> libération d’acétylcholine -> stimulation de récepteurs muscariniques M2 et M3 (ces derniers directement impliqués dans la contraction du détrusor+ effets M2 effet indirect de blocage beta adrénergique action beta médiant la relaxation du détrusor)

Médicaments de l’incontinence urinaire, impériosité, pollakyurie, en cas d’instabilité vésicale Mécanisme s’expliquant par le rôle des récepteurs muscariniques impliqués dans la contraction des muscles lisses: moindre contractilité du détrusor (responsables des mictions impérieuses) ->diminution de l’amplitude et de la fréquence des contractions vésicales, de la pression intra-vésicale Indication trt symptomatique de l’incontinence urinaire et/ou de la pollakyurie en cas d’instabilité vésicale

Médicaments anticholinergiques et instabilité vésicale Effets indésirables ++++ = effets atropiniques fréquents pouvant justifier l’arrêt du trt Bouche sèche, Mydriase, tr de l’accommodation, ‍augmentation de la pression intraoculaire (risque de glaucome aigu si glaucome à angle fermé ), Constipation, douleurs abdominales + complications très rares mais pfs très sévères (jusqu’à entérocolites nécrosantes si association à d’autres méd anticholinergiques (neuroleptiques, antiparkinsoniens..)

Médicaments anticholinergiques et instabilité vésicale Effets indésirables ++++ = effets atropiniques fréquents pouvant justifier l’arrêt du trt (suite) Tachycardie, tr du rythme Séchersse cutanée Rétention urinaire si obstacle urétro-prostatique Effets neurologiques centraux: agitation, cauchemars, syndrome confusionnel, hallucinations (à savoir évoquer pour tous ces médicaments y compris le trospium sutout si pt âgé (altération de la BHE) : évoquer le rôle de ces médicaments si apparition de tr cognitifs

Médicaments anticholinergiques et instabilité vésicale Contre-indications Obstacle urétro-prostatique Myasthénie Atonie intestinale, occlusion intestinale, mégacolon toxique, colite ulcéreuse pour Glaucome à angle fermé ou chambre antérieure peu profonde Ins rénale sévère ou hémodialyse pour trospium et solifénacine Ins hépatique sévère

Médicaments anticholinergiques et instabilité vésicale Associations médicamenteuses à risque Agonistes dopaminergiques antiparkinsoniens Autres méd ayant des effets anticholinergiques Neuroleptiques Antiparkinsoniens anticholinergiques

Médicaments de l’incontinence urinaire, impériosité, pollakyurie, en cas d’instabilité vésicale Autres: Musculotropes: flavoxate (Urispas) en fait diminution du seuil d’excitation vésicale lors de la distension de la vessie par un mécanisme non clairement élucidé, pas d’effet anticholinergique, efficacité pas parfaitement établie par les essais cliniques, peu d’EI (constipation, bouche sèche, nausées, céphalées), métabolisme en dérivé actif éliminé par voie urinaire Une place pour les alpha-stimulants utilisés comme décongestionnants naso-pharyngés ?