Les dyslipidémies: importance du diagnostic biologique IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique Athérosclérose Athérosclérose: phénomène inflammatoire artériel chronique induit ou entretenu par un excès de cholestérol circulant Se complique de maladies cardiovasculaires: Maladie coronaire Accident vasculaire cérébral ischémique Artériopathies oblitérante des membres inférieurs La prévention de ces complications reste une préoccupation de 1er plan Maladies cardiovasculaires: 1ère cause de mortalité et handicap dans les pays développés Parmi les causes multiples, les dyslipidémies sont des causes majeures IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Structure de la paroi artérielle IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique 1/ préathérome IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique 2/ plaque fibreuse IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

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IFTAB Métabolisme lipidique Plaque athéromateuse IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

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Facteurs de risque cardiovasculaires Non modifiables Age (H >50ans; F >60ans) ATCD cardiovasculaires personnels ATCD cardiovasculaires familiaux Hyperlipidémie génétique Lipoprotéine (a) IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Facteurs de risque cardiovasculaires DNID: insulinoR: augm VLDL, dim HDL Modifiables Comportementaux Métaboliques Tabagisme Graisses saturées Alcool Sédentarité Obésité viscérale Pression artérielle Diabète Cholestérol total & LDL HDL cholestérol <1mmol/L * Triglycérides CRP fibrinogène HTA: stress mécanique et souffrance endothéliale, *: protecteur si >1,5 mmol/L IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

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IFTAB Métabolisme lipidique Le LPG reste théoriquemt à la base de la classification de Frederickson des hyperlipidémies Lipidogramme IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Dyslipoprotéinémies primitives IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Dyslipoprotéinémies primitives Causées par le défaut d’un ou de plsrs gènes Addition de facteurs nutritionnels (alcool, régime hypercalorique...), métaboliques (diabète…) Le risque d ’athérosclérose est lié à l ’augmentation du taux de LDL-C, et/ou à la diminution du taux de HDL-C IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Hypercholestérolémie primitive IIa  LDL-C risque athérogène majeur xanthomes tendineux défaut génétique (1): mutation récept apo B/E homozygote TRES GRAVE LDL-C: 6-10 g/l décès avt 30a hétérozygote fréq (1/500) LDL-C: 3-5 g/l risque cardio vasc: 20-40a IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Hypercholestérolémie primitive IIa défaut génétique (2): mutation apo B/E hétérozygote fréq (1/500) LDL-C: 3-5 g/l risque cardio vasc: 20-40a (x50 à 150) IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Hypercholestérolémie primitive IIa défaut génétique (3): excès de Lp(a) taux de Lp(a) fixé génétiquement athérogénécité liée au taux de Lp(a) ET de LDL-C IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Hypertriglycéridémie primitive type I  chylomicrons risque athérogène faible risque élevé de pancréatite aigüe (TG>30g/l) maladie autosomale récessive rare défauts génétiques: lipoprotéine lipase absente ou non fonctionnelle; déficit en apoCII IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Hypertriglycéridémie primitive type IV  VLDL (TG=2-6g/l) risque athérogène faible probablement lié à la diminution du HDL-C douleur abdominales, xanthomatose éruptive risque élevé de pancréatite aigüe défaut génétique: complexe (altération de l ’épuration des VLDL) diff à différencier des dyslipidémies secondaires à l ’obésité, diabète,… (liées à l ’hyperinsulinisme) IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Hypertriglycéridémie primitive type V  VLDL et chylomicrons risque athérogène faible ? risque élevé de pancréatite aigüe (TG>30g/l) défaut génétique: inconnu rarement forme familiale, le +svt: type IV qui évolue en type V du fait de règles diététiques non suivies, alcoolisme,... IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Hyperlipidémie combinée familiale IIb Cholestérol: 2,5-3,5 g/l, TG: 1,5-5g/l  LDL-C et VLDL-C défaut génétique : synth apoB? risque athérogène ++ anomalie la + fréquente dans l ’infarctus du sujet jeune IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Dysbétalipoprotéinémie (=type III) Cholestérol: 2-5 g/l, TG: 4-8g/l Présence anormalement élevée d ’IDL Lipidogramme: broadbéta, fusion des LDL et VLDL défaut génétique : allèle E2 de l ’apoE E2/E2: apoE - bien reconnue par le récepteur apoB/E Risque athérogène important et précoce IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique HypoHDLémie HDL-C < 0,35g/l chez l ’hom, < 0,45g/l chez la fem défaut génétique : rare - déficit en apoCIII, apoAI ou apoAII - maladie de Tangier - déficit en LCAT Risque athérogène important et précoce IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Hyperlipidémies secondaires IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Hyperlipidémies secondaires Hyper triglycéridémie prédominante VLDL Obésité androïde, hyperinsulinisme DNID hyperinsulinisme alcoolisme trithérapie anti VIH insuffisance rénale chronique IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

Hyperlipidémies secondaires Hyper cholestérolémie prédominante LDL hypothyroïdie syndrome néphrotique cholestase (LpX) IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique Syndrome métabolique regroupe plsrs anomalies métaboliques Définition OMS 1998: 3 critères parmi obésité abdominale (H >102 cm; F >88 cm) hyperTG (> 1,7 mmol/L) C-HDL bas (H < 1,02 mmol/L; F < 1,28 mmol/L) intolérance au glucose ou DNID (glycémie jeun > 6,05 mmol/L) HTA (>130/85 mmHg) Fréquence qui augmente avec âge Prédispose à la fois au DNID et cplications Cardio Vasc de manière indépendante des facteurs conventionnels (C-LDL, glycémie, tabac …) IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique Syndrome métabolique Anomalies du métabolisme lipidique: hyper TG C-HDL bas augm des VLDL et IDL présence de LDL petites et denses (facilement oxydables et particulièrement athérogènes) IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique Question de cours Manifestations biologiques d ’une hyperChol type IIa? Aspect sérum ? chol total ? ApoB ? IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique Cas clinique A l’occasion d’un bilan de santé, un homme de 51 ans non fumeur, sans antécédents particuliers mais ayant un surpoids modéré (IMC à 27), présente CT = 8,90 mmol/L TG = 2,41 mmol/L HDL-C = 1,62 mmol/L calculer le LDL-C Commenter le bilan Que va demander le médecin avant tout ttt? IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique Cas clinique Réponse: Un 2ème prélèvement pour confirmer ces résultats Âge LDL-C augm TG augm LDL-C = 6,20 mmol/L HDL-C > 1,5mmol/L Discrète Hyperlipidémie mixte probablement secondaire IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique Cas clinique Une femme hypertendue, âgée de 64 ans, fume une dizaine de cigarettes par jour. Son bilan lipidique montre: CT = 6,80 mmol/L HDL-C = 1,03 mmol/L TG = 1,71 mmol/L LDL-C ? Commenter le bilan IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06

IFTAB Métabolisme lipidique Cas clinique Réponse: LDL-C = 4,90 mmol/L Cette femme hypercholestérolémique présente plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire ( C-LDL, tabagisme, hypertension et âge > 60ans). LDL-C doit être < 4,1 mmol/L dans ce contexte IFTAB Métabolisme lipidique 15-sept.-06