Urgences « vasculaires » thrombotiques du foie Valérie VILGRAIN Hôpital Beaujon

Principaux mécanismes Thrombose porte (cruorique) Obstruction veineuse hépatique Beaucoup plus rares Infarctus hépatique Thrombose artérielle

Thrombose porte Douleurs abdominales Fièvre modérée Transaminases élevées

Thrombose récente Signes directs Elargissement du vaisseau Absence de circulation Echo : hyperéchogénicité TDM : absence de rehaussement IRM : hypersignal séquences sang noir isosignal séquences sang blanc angio IRM ?

1ère question: est-ce une thrombose récente?

2ème question: y-a-t-il une cause locale? (25%) Pancréatites chroniques et aiguës Pyléphlébites septiques colique : diverticulite, cancer, MICI biliaire appendicite Chirurgie sus mésocolique splénectomie

3ème question Peut-on trouver une cause générale? 100% de spécificité pour le diagnostic de syndrome myéloprolifératif La mutation JAK2 V617F Vaquez : 65-97% Thrombocytémie essentielle:32-57% Myélofibrose : 43-50% splénomégalie (rebord > 5 cm) et plaquettes > 200.000

Thrombose portale récente Est-ce bien une urgence? Recanalisation 83 % 100 75 % Partielle Partielle 60 % 56 % Totale Totale 15 % 27 % Thrombolyse in situ n = 20 Anticoagulants n = 27 Condat et al. Hepatology 2000 Holliingshead et al.J Vasc Interv Radiol 2005

Thrombose portale : tolérance des traitements? Complications majeures 100 60 % 3 % Thrombolyse in situ n = 20 Anticoagulants n = 29 Condat et al. Hepatology 2000 Holliingshead et al. J Vasc Interv Radiol 2005

Syndrome de Budd-Chiari Tumeurs Invasion tumorale endoluminale Obstruction membraneuse de la VCI Thrombose

Syndrome de Budd-Chiari Forme fulminante peu courante Forme aiguë/subaiguë 20 % douleur, ascite, hépatomégalie, ictère Forme chronique 60 % ascite, pas d'ictère Variante asymptomatique 20 % bilan hépatique peu perturbé

Obstruction récente?

Quelle conduite à tenir? Evaluer la fonction clinique Ascite CHILD-PUGH, bilirubine, facteur V Index pronostique Evaluer l’état veineux Nb de veines atteintes, longueur de l’atteinte Thrombose cave ou porte associée Ultérieurement rechercher une cause

Stratégie Anticoagulants recanalisation TIPS Transplantation Re TH 51 patients consécutifs Survie 1 an 96% Survie 5 ans 89% TIPS N=20 Transplantation N=9 Re TH N=1 Plessier Hepatology 2006

Infarctus hépatique

Infarctus hépatique

Infarctus hépatique Extrêmement rare Nécrose parenchymateuse atteignant au moins deux lobules entiers Nécessite l’interruption des deux apports Thrombose combinée rare (10%) Thrombose porte et hypotension systémique (90%) Facteurs iatrogéniques,lésions artérielles, états prothrombotiques Franque, Eur J Gastroenterol Hepatol 2004

Thrombose de l’Artère Hépatique rare chimioembolisation Chirurgie Transplantation hépatique

Thrombose de l’AH après transplantation MIP ou VR

Thrombose de l’artère hépatique Ischémie Biliaire Nécrose Biliaire Bilome Cholangite Ischémique Saad, JVIR 2005

Cholangite ischémique

Conclusion Les thromboses aiguës des vaisseaux du foie sont des « vraies » urgences La plus fréquente est la thrombose porte Les thromboses veineuses (porte et hépatique) ont des conséquences parenchymateuses et les thromboses artérielles des conséquences biliaires L’imagerie joue un rôle primordial Le traitement repose essentiellement sur l’anticoagulation