Tétanos IFSI SUD - 20/10/2006

Introduction Maladie à répartition mondiale : 106 cas dans le monde/an Incidence et complications variables selon niveau de développement des pays Evitable par Vaccination exhaustive Meilleures conditions d’hygiène Prévention et immunothérapie valent mieux que réanimation Mortalité 20-50 % IFSI SUD - 20/10/2006

Épidémio: Internationnal Fréquent: Néonatal Accouchement et avortement Circoncision Scarification 1 million cas / année (estimé) 2001-2003, Nigeria Pts admis pr condition neuro 50%: AVC 14%: Tetanos 12%: Méningite 2000: 300 000 décès (estimé OMS) Taux de léthalité: 24-58% IFSI SUD - 20/10/2006

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Epidémiologie: données françaises Sources: Déclarations obligatoires (tétanos généralisé): exhaustivité estimée à 53% Causes de décès de l'INSERM 2000: 29 cas déclarés (incidence= 0.49/106 habitants) 2001: 26 cas déclarés (I= 0.44/106) IFSI SUD - 20/10/2006

Epidémiologie 2000-2001 âge> 70 ans : 87% des cas femmes: 78% des cas pic estival répartition homogène sur territoire français létalité chez > 70 ans: 35% en 2000, 9% en 2001 Absence de vaccination ou dernier rappel> 10 ans IFSI SUD - 20/10/2006

USA : épidemiologie Pts non immuns ou partiellement immuns USA: incidence annuelle 0,16 cas/1 million (43 cas/année) Pts non immuns ou partiellement immuns Blessure par plaie pénétrante Piercing IFSI SUD - 20/10/2006

Agent causal: Clostridium tetani Bacille Gram positif sporulé, anaérobie strict (1885 : Nicolaier) Spores conservant leur vitalité pendant nombreuses années dans le sol Réservoir = sols cultivés, dépôts vaseux des rivières et des mers, poussières Trouvé également dans le tube digestif des animaux Peut contaminer des objets inanimés ou la peau et les muqueuses des vertébrés Détruit par O2 hyperbare Spores détruites par autoclavage à 121° pendant 20mn IFSI SUD - 20/10/2006

Pouvoir pathogène Les spores ou formes végétatives introduites dans l’intestin sont inoffensives, de même que la toxine administrée par voie orale Porte d’entée = effraction cutanée ou muqueuse: Plaie renfermant tissus nécrosés, caillots et terre ou corps étrangers Plaie anfractueuse avec faible ouverture extérieure Piqûre, intervention chirurgicale, avortement, section de cordon ombilical avec matériel contaminé par C. tetani Peut se développer chez l’homme à tous âges et de nombreuses espèces animales IFSI SUD - 20/10/2006

Facteurs de pathogénicité: les toxines La tétanolysine: hémolysine, active sur les membranes contenant du cholestérol. hémolyse et OAP expérimentaux chez l’animal La tétanospasmine: neurotoxine codée par un plasmide; métalloprotéase Zn-dépendante libérée après lyse des cellules bactériennes ne confère pas d’avantage aux souches sécrétrices IFSI SUD - 20/10/2006

De la terre au neurone: physiopathologie de l’infection tétanique Germination des spores au niveau de la plaie  multiplication bactérienne et synthèse de la neurotoxine (sous forme de précurseur inactif de 150kDa). Clivage de la tétanospasmine par protéases bactériennes: Chaîne lourde 100kDa: extrémité COOH se fixe à récepteur membranaire neuronal gangliosidique extrémité NH2 gouverne pénétration Chaîne légère bloque la libération des neurotransmetteurs Endocytose du complexe toxine-récepteur  échappement / système immunitaire IFSI SUD - 20/10/2006

Physiopathologie (suite) Cheminement des vésicules d’endocytose le long du motoneurone → SNC Relargage de la toxine dans espace synaptique entre motoneurone et neurone inhibiteur  endocytose Inhibition de la libération de Gly et GABA  blocage des influx inhibiteurs  hyperactivité motoneuronale Atteinte du SNA: désinhibition du système sympathique (hypersécrétion de catécholamines) IFSI SUD - 20/10/2006

Forme Typique = Forme généralisée Incubation SILENCIEUSE : Fonction de la distance entre porte d’entrée et SNC PAS DE CONSULTATION DU PATIENT Période d’invasion: 48h à 2 semaines Trismus = contracture des muscles masseters Bilatéral et symétrique Douloureux, invincible, ne disparaissant pas au repos, ni au sommeil Fond permanent de contacture Contracture paroxystique (syndrome de l’abaisse-langue captif) IFSI SUD - 20/10/2006

Formes Typique = Forme généralisée Contractures généralisée (opisthotonos) : Durée 2-3 sem 2aire stimulis auditifs: bruits forts Sensitifs: contact physique; lumière Dysautonomie État de conscience préservé Risque d’arrêt cardiaque brutal Troubles respiratoires Durée de la maladie = 3 semaines après le première crise IFSI SUD - 20/10/2006

Complications Fractures vertébrales Fracture des os longs Fx; Rupture de tendon Détresse respiratoire aigue Arythmie Coma Pneumonies et septicémies Mort IFSI SUD - 20/10/2006

Formes Localisées ou Néo-natales Forme localisée: Atteinte limitée au site d’inoculation (immunité partielle/ tétanospasmine) Prodrome de la forme généralisée Forme céphalique Forme néonatale: mortalité = 90 % IFSI SUD - 20/10/2006

Tétanos néonatal Forme clinique la + fréquente en Afrique Afrique: 200,000-400,000 décès/an estimés selon l’OMS Responsable de 50% de la mortalité liée au tétanos 5% de la mortalité néonatale ( 75% vs 1988) Causes: Techniques non sanitaires lors des soins du cordon  contamination Beurre clarifié (ghee), cow dung Terre Instruments non stériles Mère non immunisée IFSI SUD - 20/10/2006

Tétanos local Rare Spasmes musculaires 1 extrémité 1 région du corps: près du site de l’inoculation Évolue souvent vers tétanos généralisé Si SNC pas impliqué: très bon pronostic IFSI SUD - 20/10/2006

Tétanos céphalique Rare Suite à trauma crânien ou cervical Évolution vers forme généralisée Dysphagie, trismus, paralysie des nerfs craniens Nerf facial surtout IFSI SUD - 20/10/2006

Le Diagnostic est purement clinique La recherche de C. tetani au niveau de la plaie est négative dans 75% des cas Le tétanos ne provoque pas de réponse immunitaire  pas de diagnostic sérologique Notion de plaie tétanigène et vaccination nulle ou incomplète (patients > 70 ans) Le Diagnostic est purement clinique IFSI SUD - 20/10/2006

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Traitement en réanimation Médicaments myorelaxant +++ Benzodiazépines Curares (rare) si impossibilité de contrôler les crises Recours obligatoire à la ventilation mécanique : intubation puis trachéotomie Alimentation artificielle Prévention des accidents thromboemboliques +++ Prévention infection nosocomiales +++ Surveillance scopique +++ (dysautonomie brutale : arrêt cardiaque brutaux) IFSI SUD - 20/10/2006

Facteurs de risque Absence de vaccination ou vaccination incomplète Femmes âgées (pas de service militaire…) Migrants SDF Plaie "tétanigène" IFSI SUD - 20/10/2006

Plaies à risque Toute plaie ou brûlure non parée dans les 6 heures Plaies même minimes souillées avec de la terre ou des végétaux Plaies punctiformes pénétrantes Délabrements, nécroses tissulaires Plaies/ ulcères chroniques IFSI SUD - 20/10/2006

Prévention du tétanos: Vaccination Traitement de la toxine tétanique par formol à 38°c pendant 1 mois  anatoxine immunogénicité > vaccin ADN induit réponse par lymphocytes T-CD8+ et CD4+ (plutôt de type Th-2) non toxique; pas de contre-indication; femme enceinte+++ Protection  100% si vaccination complète (couverture vaccinale en France  97%) Toute injection de rappel entraîne une réponse secondaire; taux protecteur > 0.1 UI/ml (ELISA) IFSI SUD - 20/10/2006

Vaccination (suite) Cas particuliers: non réponse vaccinale en cas de déficit de l’immunité humorale réponse incomplète si déficit en vitamine A perte de l’immunité après chimiothérapie ou greffe de moëlle immunité conservée chez VIH+ si vacciné avant contamination IFSI SUD - 20/10/2006

Incidence tétanos/vaccination IFSI SUD - 20/10/2006

Prévention du tétanos Immunothérapie Vaccination Immunoglobulines spécifiques humaines (HTIG): 250 à 500 UI en une injection IM ou SC Immunoglobulines non spécifiques (pool) Immunoglobuline équine (ETIG ou HT-ETIG) 3000 UI A débuter précocément, car la neurotoxine fixée sur les terminaisons nerveuses est inaccessible aux anticorps… IFSI SUD - 20/10/2006

Conduite pratique aux urgences Situation vaccinale Plaie non à risque Plaie à risque vaccination complète et certaine dernier rappel<10 ans rien rien ou rappel si >5 ans dernier rappel>10 ans rappel rappel + Immunoglobulines 250 UI vaccination incomplète Immunoglobulines 500 UI vaccination absente ou douteuse vaccin + IFSI SUD - 20/10/2006

Tétanos néonatal: prévention Immuniser les mères et femmes en âge de procréer Ac transmis trans-placentaire Accouchement propre Patient atteint ne développent pas immunité naturelle IFSI SUD - 20/10/2006

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Contrôle global de la maladie WHO, UNICEF UNFPA Accord en 2005 Objectif : Éliminer tétanos néonatal Moins de 1 cas par 100,000 naissances vivantes Éradication impossible car C. Tétani est dans l’environnement IFSI SUD - 20/10/2006

Stratégies Augmenter % des femmes vaccinées avec le Toxoid Administrer le vaccin à toutes les femmes en âge de procréer dans les régions à haut risque: Campagne en 3 round Promouvoir l’accouchement propre Surveillance et déclaration des cas IFSI SUD - 20/10/2006

Vaccination Doses de TT et TD Quand? Durée de protection 1 _ 2 1-3 ans Premier contact ou dès que possible en grossesse _ 2 4 sem après TT ou TD 1 1-3 ans 3 6 mois après TT2 ou TD2 5 ans 4 Plus d’un an après TT3 ou TD3 10 ans 5 Plus d’un an après TT4 ou TD4 Pour toute les années de procréation IFSI SUD - 20/10/2006

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Conclusion « Maladie inexcusable » (mais non éradicable), le tétanos demeure une réalité: cause majeure de mortalité périnatale et chez l’enfant dans le tiers-monde Une vingtaine de cas/ an en France (femmes âgées mal vaccinées) De « nouvelles victimes » sont à prévoir au sein d’une population sous-médicalisée (toxicomanes, migrants…) Le suivi vaccinal et l’immunothérapie en cas de doute devant une plaie tétanigène sont fondamentaux (mortalité = 30% en réanimation) IFSI SUD - 20/10/2006