ATELIER ANNECY DU Neuro-urologie Le 11 mai 2012

Patients neurologiques Objectifs : Limiter les risques de complications urologiques Équilibre vésico-sphinctérien Indication des anti-cholinergiques : Symptomatologie urinaire et catalogue mictionnel Bilan urodynamique (écho, clearance, UCRM) Mode mictionnel – équilibre ano-rectal

Anti-cholinergique – mode mictionnel Miction réflexe – HAV – HAD Objectif : « calmer la vessie » Diminuer le noimbre de fuites urinaires et la fréquence des mictions Augmenter la CVF sans augmenter les résidus Anti-cholinergique à dose progressive (surveillance, toérance) Équilibre vésico-sphinctérien

Anti-cholinergique – mode mictionnel 5 ASI – SAD – HAD - incontinence Objectif : hypoactivité du détrusor et continence Anti-cholinergique : dose progressive – dose maximum (suivi) SAD : objectif « calmer la vessie » avec anti- cholinergique

Oxybutynine – Trospium – Solifenacine Revue de littérature Oxybutynine – Trospium – Solifenacine Efficacité clinique ( HAV) Efficacité urodynamique ( HAD) Effets secondaires « modérés » mais constants

PATIENTS NEUROLOGIQUES ANTI-CHOLINERGIQUES ET PATIENTS NEUROLOGIQUES

Étude clinique : Benett 2004 39 patients (SEP, BM et Parkinson) Oxybutynine : 10 mg x 3/jour (12 semaines) Pollakiurie, nycturie et incontinence  HAV  ≥ 50% des patients Effets secondaires modérés (40-60%)

Études urodynamiques : Storher 1991 et 2007 Madersbacher 1995 Trospium 20 mg x 2/jour CV Max , amplitude CD , compliance  Trospium/Oxybutynine Efficacité identique Effets secondaires gênant 4%/23%

Étude clinique et urodynamique : Kelly 2009 24 BM – patch oxybutynine Efficacité HAV Efficacité HAD : CV Max , CD  Effets secondaires 8%: sécheresse buccale

Étude clinique et urodynamique : Bolduc 2010 72 enfants – 27 neuro (Spina Bifida et BM) Solifenacine 2,5 à 5 mg/jour Amélioration de la continence : 100% (24 sec) Bilan urodynamique : CV Max , CD  Effets secondaires modérés 37%

Étude clinique et urodynamique : Amend 2008 Tolterodine – Trospium - Oxybutynine 27 neuro (BM, Spina, SEP, encéphalite) 3 groupes associant 2 anti-cholinergiques Évaluation à 1 mois et 6 mois Succès 85% Incontinence  CV Max , CD , compliance  Effets secondaires modérés 26%

Étude clinique et urodynamique : Bolduc 2009 19 neuro – 14 non neuro Tolterodine – Oxybutynine - Solifenacine Suivi 18 mois : amélioration continence BUD : CV Max , CD , compliance  Pas de différence neuro/non neuro Effes secondaires modérés 36%

Anti-cholinergique et sonde à demeure: Kim 1997 109 BM – SAD – cystostomie depuis 11 ans 38 BM : traitement Oxybutynine 71 BM : pas de traitement 77% : bonne compliance sous Oxybutynine Hydronéphrose : 3% avec traitement et 23% sans traitement Infection urinaire fébrile : 11% avec traitement et 27% sans traitement Pas de modification reflux et lithiase

Étude clinique et urodynamique 231 BM – ASI Suivi 33 mois : continence et équilibre vésico-sphinctérien 100 BM : Trospium et Oxybutynine 75 patients sont continents (sec) 50 BM équilibre clinique et urodynamique CV Max = 480 ml, 45 CD = 0 et 5 < 10 cm H2O 25 BM équilibre clinique mais HAD CV Max = 446 ml, CD = 41 et 11 CD > 40 cm H2O 156 patients sont incontinents par HAD CV Max = 292 ml, CD = 54,8, 100 CD > 40 cm H2O

Etude Rétrospective sur 33mois (Janvier 2007 à novembre 2009) 231 BM , critères d’inclusion: Adultes Incontinents - ASI/HSI + simple ou double ACH (oxy,trosp) - Pas d’infection urinaire dans la semaine ni autre épine irritative Terminologie ICS

Critères d’efficacité Equilibre Clinique = E.C+= 0 fuites Equilibre Urodynamique E.U+= - CVMax > 400ml - CDI<20 cmH2O

Fig.1 Amplitudes des CDI chez les BM E.U+

Fig.3 CDI et CVMax chez les BM incontinents

Littérature Amélioration clinique et urodynamique globale sous ACH: Critères d’efficacité différents Population hétérogène Courte durée Modalités mictionnelles non précises Différentes formes galéniques Différentes posologies/molécules

Critères d’efficacité Nombre de fuites CVMax(ml) Etude type Effectif de BM ASI/HSI ACH Tol (toltérodine) Oxy(Oxybutynine) Tros (Trospium) Critères d’efficacité Nombre de fuites CVMax(ml) Amplitude des CDI (cmH2O) et/ou Compliance (ml/cmH2O) Horstman 2009 Retrospective Monocentrique 17/21 Trosp ou Tol 0 à 2 (8 à 12) 453 (290) P=0,001 B.Amend 2008 Prospective sur 4 Sem Contrôle à 6 mois 21/27 Gp A Gp B Gp C Tol+Oxy Tol+tros Oxy+tros CDI<40 <2fuites/j CVMax> 300 0,6 (7) 2 (7,5) 8,6 (1,3) 370(192) 406,4(181,8) 412,5(170) Compliance 36,3(17,5) 33,6(14,5) 33,8(15) Kim 2007 monocentrique 109 Oxy CDI<35 Significat ive

Critères d’efficacité Nombre de fuites CVMax(ml) Etude type Effectif de BM ASI/HSI ACH Tol (toltérodine) Oxy(Oxybutynine) Tros (Trospium) Critères d’efficacité Nombre de fuites CVMax(ml) Amplitude des CDI (cmH2O) et/ou Compliance (ml/cmH2O) Horstman 2009 Retrospective Monocentrique 17/21 Trosp ou Tol 0 à 2 (8 à 12) 453 (290) P=0,001 B.Amend 2008 Prospective sur 4 Sem Contrôle à 6 mois 21/27 Gp A Gp B Gp C Tol+Oxy Tol+tros Oxy+tros CDI<40 <2fuites/j CVMax> 300 0,6 (7) 2 (7,5) 8,6 (1,3) 370(192) 406,4(181,8) 412,5(170) Compliance 36,3(17,5) 33,6(14,5) 33,8(15) Kim 2007 monocentrique 109 Oxy CDI<35 Significat ive

Notre étude plus précise 231 BM: ASI et oxybutynine +/- Trospium 67% (156) = ++ fuites = incontinents = CDI moy 54,8 cmH2O = CVMax moy 292ml 43% (100)= CDI >40cmH2O Toxine? 32% (75) = 0 fuites 19% (45) = 0 CDI 21% (50) = CVMax 480 ml

SYNTHESE Anti-cholinergique : traitement de 1ère intention des HAD neurologiques Posologie progressive à adapter à la durée d’efficacité Intérêt d’associer 2 anti-cholinergiques (actions étendus sur différents récepteurs, durée et délai d’efficacité) Pas d’effets secondaires supplémentaires Effets secondaires fréquents mais « modérés » Efficacité clinique et urodynamique Peu de patients continents (sec) Équilibre urodynamique discutable Nécessité de surveillance et d’adaptation

Modalité et suivi des patients neurologiques Objectifs Évaluer les risques de complications Continence – équilibre vésico-sphinctérien Tolérance – efficacité traitement pharmacologique Qualité de vie

Suivi clinique Symptomatologie clinique – catalogue mictionnel (fréquence, volume, fuite, résidus, infection urinaire) Traitement pharmacologique Nature du traitement, posologie, observance Respect des règles de l’ASI Effets secondaires (sécheresse, constipation) Qualité de vie

Adaptation du traitement pharmacologique Suivi urodynamique Échographie reins, vessie et prostate Clearance de la créatinine, ECBU Débitmétrie Bilan urodynamique : CV max, compliance, amplitude et durée CD UCRM : reflux Adaptation du traitement pharmacologique

Suivi – mode mictionnel Miction réflexe – HAV – HAD 1ère semaine : catalogue mictionnel, contact téléphonique (volume, fréquence, fuites, résidus), tolérance traitement. 1 mois : catalogue mictionnel, CBU, débitmétrie, contrôle résidus, BUD!

Suivi – mode mictionnel 5 ASI – HAD - incontinence 1ère semaine : contrôle continence et tolérance traitement 1-3 mois : CBU, catalogue mictionnel, BUD! 1 an : échographie, clearance, BUD

Mictions réflexes Patiente X 64 ans Hémiplégie droite Autonome

Bilan initial HAV : urgenturie, pollakiurie (10/jour et 3/nuit), fuites HAD : CV Max 150 ml, besoin impérieux, CD 70 cm H2O, miction incomplète CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour et Vesicare® 10 mg x 1/jour

Suivi 1ère semaine : 5 mictions/jour, CV Max 250 ml, pas de fuite, pas de résidus, bouche sèche 1er mois : 5 mictions/jour, CV Max 250 ml, continente, pas de résidu, bouche sèche,  constipation CAT : poursuite du traitement anti-cholinergique, adaptation du traitement colorectal et contrôle BUD à 3 mois!

Mictions réflexes Patiente Y 70 ans SEP Autonome Fauteuil roulant Refus ASI

Bilan initial HAV : urgenturie, pollakiurie (12/jour et 3/nuit), fuites ++ BUD : CV Max 100 ml, CD 50 cm H2O, miction complète, constipation avec 1 à 2 selles/semaine CAT : Ceris®, Vesicare® et laxatif osmotique

Suivi 1ère semaine : 8 mictions/jour, 2 mictions/nuit, 3 fuites/jour, pas de résidu, pas d’infection. CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour et Ditropan® 5 mg ½ cp x 3/jour 1er mois : 4 mictions/jour, CV Max 200 à 250 ml, pas de fuite, résidus de 50 à 150 ml, pas d’infection, difficultés d’exonération. CAT: maintien des anti-cholinergiques, surveillance et adaptation du traitement colorectal

ASI Patient Z 22 ans Blessé médullaire Niveau T5 Asia A

Bilan initial HAV : 5 ASI/jour, fuites BUD : CV Max 200 ml, CD 80 cm H2O, miction 100 ml, résidu 100 ml CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour, Ditropan® 5 mg ½ cp x 3/jour et surveillance constipation

Suivi CONTINENCE 1ère semaine : 5 ASI/jour, pas de fuite 1 mois : pas de fuite 1-3 mois : contrôle BUD!

Suivi INCONTINENCE 1ère semaine : 5 ASI/jour, fuites CAT : Ceris® 20 mg x 2/jour, Ditropan® 5 mg ½ cp 1 mois : Pas de fuite : poursuite du traitement Fuites : BUD – toxine