ACCES MANIAQUE DU SUJET AGE ET EPISODE INAUGURAL DE TROUBLES BIPOLAIRES Lamyae BENZAKOUR, Hubert WEIBEL, Philippe GRETH

Introduction De qui s'agit-il ? Pourquoi ce choix? Sujets de plus de 60 ans 1er épisode maniaque Avec ou sans antécédent thymique Pourquoi ce choix? 20 % d'états maniaques parmi les troubles de l'humeur des sujets âgés 26 % d' états maniaques inauguraux d'un trouble bipolaire chez les sujets âgés sans atcd de dépression 18 % de bipolarisation tardive* erreurs diagnostiques Spécificités sémiologiques et de prise en charge Particularités étiopathogéniques *F. Galland, E. Vaille-Perret, I. Jalenques,Les troubles bipolaires chez le sujet âgé, PNPV 2005; 3(2):115-23)‏

Cas clinique : Me G. , 67 ans A l'admission : Adressée par le service d'orthopédie pour troubles du comportement installés 7 jours après une arthroplastie du genou, à type d’ agitation nocturne et de propos incohérents. A l'admission : présentation négligée, familiarité excessive, exaltation de l'humeur et labilité émotionnelle (passage des rires aux larmes, chante, pleure), excitation psychomotrice avec désinhibition, tachypsychie, fuite des idées, propos incohérents, logorrhée, éléments délirants à thématiques sexuelle et mystique. Inversion du rythme nychtéméral. Désorientation temporo-spatiale. Plaintes somatiques atypiques. Examen somatique normal Bilan biologique normal.

Cas clinique : Me G., 67 ans ATCD psychiatriques: suspicion de DPP avec éléments délirants en 1963, 2 épisodes dépressifs en 1998 et 2001, suivi ambulatoire depuis 1999 (sous fluoxétine puis sous paroxétine et enfin anafranil depuis 2006). Pas d'atcd de TS, pas de conduites addictives. Pas d'atcd familiaux psychiatriques ATCD médico-chirurgicaux: cardiopathie hypertensive, hypothyroïdie substituée, HTA, dyslipidémie,arthroplastie totale des 2 genoux ATCD gynéco-obstétricaux : G3P3, ménopausée Ttt: cardensiel 1/j,fenofibrate 1/j,levothyrox 125 µg 1/j, coversyl 4 mg, temesta 1 mg 1/j,anafranil 20mg 1/j Biographie : a été femme au foyer. Mariée à 18 ans, veuve à 35 ans; a 3 enfants mariés, 4 petits-enfants. A vécu en concubinage jusqu'en 2004 jusqu'au décès de son compagnon.Vit seule, autonome.

Cas clinique : Me G., 67ans Discussion diagnostique: 1/ Présentation évocatrice de syndrome confusionnel MAIS : Bilan somatique clinique et paraclinique normal ( TSHus normale, TDM cérébrale sans IPDC normale en particulier), IRMc non réalisée 2/ Virage maniaque sous anafranil ? Pas de modification récente du traitement Décision : Arrêt de l'anafranil, dépakote 500 mg : 2x2/j, seresta 50 mg x1, d'atarax 100 mg x ½ au coucher Evolution : 4 premières semaines: Labilité émotionnelle,troubles de la mémoire antérograde, exacerbation nocturne des troubles persistants . Après 4 semaines: est euthymique, calme, critique ses troubles. Conclusion: Diagnostics de syndrome confusionnel et de manie secondaire récusés Probable bipolarisation tardive Bonne réponse au dépakote Evaluation des fonctions cognitives à distance

Clinique de l'état maniaque du sujet âgé : variabilité entre les études

Etiopathogénie de l'état maniaque du sujet âgé : 1/1ère HYPOTHESE: implication de lésions neurologiques association à des pathologies neurologiques dans 71 % des cas de manie tardive * mise en évidence d' infarctus cérébraux silencieux  **(65% vs 55% chez témoins du même âge)‏ Hypersignaux de la substance blanche (White Matter Hyperintensities) dans les lobes frontaux et temporaux, visibles sur les séquences T2 et FLAIR de l'IRM « non spécifiques » Localisation plus profonde chez le sujet âgé présentes aussi chez le sujet jeune (localisations sous- corticale et périventriculaire)‏ Association à des troubles cognitifs marqués Association aux FDRCV (hypothèse d'un mécanisme non ischémique chez le sujet jeune)*** Atrophie corticale plus sévère que chez les sujets du même âge: augmentation du VBR (ventricle brain ratio) et du CSW(cerebral sulcal widening)‏**** *F Galland, E. Ville-Perret, I. Jalenques , les troubles bipolaires chez le sujet âgé, Psychol NeuroPsych Vieil 2005; 3(2):115-23 **Fujikawa T,Yamawaki S, Touhouda Silent cerebral infractions in patients with late-onset mania Stroke 1995;26:946-949 ***Zanetti, Cordeiro,Busatto, Lte onset bipolar disorder associated with white matter hyperintensities:a pathophysiological hypothesis,Progress in neu.-psychopharm.&bio.Psy., 31(2007) 551-556 *****Young R, Nambudiri D, Jain H de Asis H, Alexopoulos,G.brain computed tomography in geriatric manic disorder.Biol Psychiatry 1999;45:1063-1065

Etiopathogénie de l'état maniaque du sujet âgé: 2/ Recoupement avec les causes neurologiques de manies secondaires : Infarctus cérébraux dans l'hémisphère mineur* et surtout dans le lobe orbitofrontal Mais aussi dans l'hémisphère gauche** Affections neurodégénératives Autes causes*****: métaboliques (anémie, hyperthyroïdie,déficit en VB12,médicaments/toxiques (ATD,ECT,Li,BZD, cortico¨des,amphétamines ,captopril ,enalapril, substitution en oestrogène et Ca),troubles neurologiques:anévrisme de l'artère basale,encéphalite,épilepsie,maladie de Wilson,hydrocéphalie à pression normale, neurosyphilis,HIVmaladie de Parkinson, maladie de Pick, chorée de Sydenham,Tourette, séquelle de TC, tumeurs cérébrales 3/Limites de la classification du DSM IV: historique de la création d'un trouble bipolaire de type VI*** ?: Akiskal et al. 2005: recoupement entre démence et trouble bipolaire dans le cas d' états maniaques mixtes et labiles Senturk et al.,2006 :corrélations entre démence vasculaire et manie Akiskal et al. 2008: état maniaque avec déclin cognitif, continuum entre maladie d'Alzheimer et trouble bipolaire TB I:manie et dépression; TBII cyclothymie et hypomanie, TB III:dépression et hypomanie de cause toxique; TB IV:dépression tardive sur tempérament hyperthymique; TB V: états mixtes cycliques ...et le TB VI: Développement un état maniaque labile mixte tardif chez des patients présentant un déclin cognitif *Nagaratnam, Wong, Patel, Secondary mania of vascular origin in ederly patients: a report of two clinical cases, Archives of gerontology and geriatrics 43 (2006) 223-232 **W. McDonald, Epdemilology, Etiology, and treatment of geriatric mania, J Clin Psychiatry 20 ***B Ng, A Camacho D. R. Lara,Brunstein, Pinto, Akiskal , A case series on the hypothesized connection between demenia and bipolar spectrum disorders: BP VI, Journal of affective disorders 107(2008)307- 315

CONDUITE A TENIR: diagnostique Analyse dignostique: Reconstitution de l'anamnèse des ATCD recherche rigoureuse d'épisodes thymiques personnels et familiaux,de la personnalité prémorbide (enquête auprès des proches et du médecin traitant )‏ Éliminer des diagnostics différentiels psychiatriques : Troubles anxieux +++, PHC... Evaluation du trouble de l'humeur Evaluation des fonctions cognitives (MMSE ) Recherche de causes de manie secondaire (troubles de l'humeur IIres et manies IIre pharmacoinduites et IIres à l'usage d'une substance ): Arrêt de l'éventuel antidépresseur,inventaire des ttt, recherche d'un syndrome de sevrage, d'un surdosage Examen somatique complet Ionogramme sanguin , urée,créatininémie,calcémie, VS,CRP NFS ,TSHus, T3l,T4l, sérologies HIV, syphilis, dosages médicamenteux de toxiques TDMc et IRMC EEG :épilepsie temporale

CONDUITE A TENIR: thérapeutique TENIR COMPTE DES COMORBIDITES ORGANIQUES DANS LE CHOIX DES TRAITEMENTS 1/ Lithium Altération de la fonction rénale donc de la pharmacocinétique avec l'âge et risque de surdosage Risque d'interactions médicamenteuses (IEC,thiazidiques,IRSS...), régime désodé Adaptation du dosage de 50 à 75% de la dose N, valeur-cible de 0.4 à 0,7mEq/L Mais efficacité préventive après 2 ans de ttt ** 2/ Acide valproïque Baisse de la protéine-porteuse, l'albumine, avec l'âge Valeur-cible moins hauteentre 65 et 90 µg/mL 3/ Lamotrigine (pas d'AMM en France, mais commercialisé depuis 2003 aux Etats-Unis)‏ Bénéfice obtenu sur le plan cognitif Bonne tolérance 0,1 % de Syndrome de Stevens-Johnson Meilleure prophylaxie des épisodes dépressifs que des épisodes maniaques *Shulman KI, Rochon P, Sykora K, et al. Changing prescription patterns for lithium and valproic acid in old age:shifting practice without evidence.BMJ. 2003;326:960- 961 **D.Misdrahi,B.Millet,Révélation tardive d'un trouble bipolaire:risques évolutifs, place et in têret du lithium, Encéphale 2OO1; XXVII:377-9 ***R.Aziz,MD, Loerg,Rajesh, Treatments for late-life Bipolar disorder,The American Journal of Geriatric Pharmaotherapy vol 4

CONDUITE A TENIR: thérapeutique 4/ Carbamazepine: Moins efficace au long cours que le Li, et que l'acide valproïque à la phase aiguë, propriétés quinidine like, rares rash cutanés, leucopénies 5/ Place des antipsychotiques: peu d'études chez le sujet âgé Si agitation aiguë: olanzapine IM Associations olanzapine ou risperidone et Li ou acide valproïque à court terme Nombreux EI: cérébrovasculaires+++, métaboliques (prise de poids, dyslipidémie, hyperglycémie, dyskinésies tardives, QT long...)‏ 6/ Place des Benzodiazépines: Sédation, troubles mnésiques, risque de dépendance 7/ L'ECT: bonne indication dans les manies réfractaires 80% de rémission ou d'amélioration clinique après un ttt par ECT tout âge confondu 0,01%de mortalité,+ d'EI chez le sujet âgé, (cardiaques+++)‏

CONCLUSION Impact des FDRCV dans l'étiopathogénie des états maniaques du sujet âgé associés à des infarctus cérébraux silencieux Mise en évidence d'hypersignaux de la substance blanche communs chez le sujet âgé et chez le sujet jeune de mécanismes probablement distincts Amélioration des fonctions cognitives* sous traitement thymorégulateur Mais augmentation du risque d'évolution vers une démence** malgré le traitement Proposition de l'établissement d'un trouble bipolaire de type VI comme interface entre trouble bipolaire et démence Résultats d'études contradictoires du fait d'une qualité insuffisante (taille des échantillons )‏ Privilégier les anticonvulsivants en première intention Spécificités cliniques, étiopéthogéniques, thérapeutiques de l'état maniaque du sujet âgé encore peu dominées *Young, Murphy, Heo, Schulberg, Alexopoulos,Cognitive impairment in bipolar disorder in old age: literature review and findings in manic patients,Journal of Affective Disorders 92 (2006) 125-131 **Kessing and Nilsson,2003