Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 1 Analyse de l’évolution de la prescription des antihypertenseurs du système rénine – angiotensine : IEC / Sartans / Inhibiteur de la rénine François PESTY, Consultant +43,5% (*) : Dépenses de remboursements de médicaments par le régime général en métropole et hors sections locales mutualistes *

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 2 Prescription des antihypertenseurs entre 2001 et 2011 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) François PESTY, Consultant Tableau des 12 principaux IEC commercialisés en France DCIPrincepsFirmesCommercialisation ou AMMIndications AMM CaptoprilLOPRIL®/ÉCAZIDE®, CAPTÉA®/CAPTOLANE® Bristol-Myers Squibb, Aventis 1984 (génériqué en 1998)HTA, ICC, IdM ÉnalaprilRÉNITEC®/CORÉNITEC®MSD1985 (génériqué en 2000)HTA, IC LisinoprilZESTRIL®/PRINIVIL®, PRINZIDE®/ZESTORETIC® AstraZeneca / BMS1988 (génériqué en 2004)HTA, IC, IdM, IRC PérindoprilCOVERSYL®/PRÉTÉRAX®/ BIPRÉTÉRAX® Servier1988 (génériqué en 2008)HTA RamiprilTRIATEC®/COTRIATEC®Aventis1989 (génériqué en 2006 sauf COTRIATEC®) HTA, IC, IDM… QuinaprilACUITEL® / KOREC®, ACUILIX® / KORÉTIC® Pfizer / Sanofi1990 (génériqué en 2006)HTA, ICC CilazaprilJUSTOR®Chiési1992HTA, ICC TrandolaprilODRIK®Abott1993HTA, IdM BénazéprilBRIEM® / CIBACÈNE®, BRIAZIDE® / CIBADREX® Pierre Fabre, Meda Pharma 1995HTA FosinoprilFOZITEC® / FOZIRÉTIC®Merck Lipha1995HTA, ICC MoexiprilMOEX®Schwartz Pharma1998HTA ZofénoprilZOFÉNIL® / ZOFÉNILDUO®Ménarini2002HTA, IdM

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 3 Prescription des antihypertenseurs entre 2001 et 2011 Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) ou sartans, et l’aliskiren, inhibiteur de la rénine Tableau des 7 antagonistes des récepteurs de l’angiotensinogène II (ARAII ou sartans) et l’aliskiren DCIPrincepsFirmesCommercialisation ou AMMIndications AMM LosartanCOZAAR® / HYZAAR®, FORTZAAR®MSD1995 (génériqué en 2010)HTA, IRC, ICC IrbésartanAPROVEL® / COAPROVEL®Sanofi / Bristol-Myers Squibb 1998HTA, IRC ÉprosartanTEVETEN® / COTEVETEN®Solvay Pharma®1999HTA ValsartanTAREG® / NISIS®, CO-TAREG® / NISISCO® Novartis Pharma / Beaufour Ipsen, Aventis précédemment 2000 (génériqué en 2011)HTA, IdM CandésartanATACAND® / KENZEN®, HYTACAND® / COKENZEN® AstraZeneca / Takéda 2000HTA, IC TelmisartanMICARDIS® / PRITOR®, MICARDISPLUS® / PRITORPLUS® Boehringer Ingelheim / GSK 2002HTA OlmésartanOLMÉTEC ALTÉIS, CO-OLMÉTEC / ALTÉISDUO® Daïchi Sankyo / Ménarini 2004HTA AliskirenRASILEZ® / RASILEZ® HCTNovartisHTA

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 4 Captopril et énalapril, les 2 chefs de file des IEC présentent les meilleurs niveaux de preuve clinique sur des critères de morbi-mortalité et sont les moins onéreux Ramipril et périndopril sont moins bien évalués et nettement plus coûteux Les sartans et l’inhibiteur de la rénine bénéficient des niveaux de preuves les plus faibles et sont plus onéreux ; Des doutes persistent quant à la capacité des sartans à réduire le risque d’infarctus du myocarde 1 ou à diminuer la mortalité toutes causes 2, et ils pourraient favoriser certains cancers 3. A ce jour, seul est connu l’effet sur la pression artérielle de l’aliskiren (RASILEZ®). Il faudra attendre encore plusieurs années que les études en cours soient terminées et publiées pour savoir s’il apporte un bénéfice clinique… Les antihypertenseurs agissant sur le système rénine angiotensine : [1] Circulation. 2006;114: et BMJ 2004;329:1248–9Circulation. 2006;114: BMJ 2004;329:1248–9 [2] European Heart Journal (2012) 33, 2088–2097 et lireEuropean Heart Journal (2012) 33, 2088–2097lire [3] Lancet Oncol 2010; 11: 627–36Lancet Oncol 2010; 11: 627–36

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 5 MEDIC'AM : Analyse réalisée sur les 71 DCI les plus prescrites des 5 classes recommandées dans l'HTA, correspondant à présentations Les volumes de prescription n’ont jamais fléchi, les sartans ont surpeformé les autres classes !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 6 MEDIC'AM : Analyse réalisée sur les 71 DCI les plus prescrites des 5 classes recommandées dans l'HTA, correspondant à présentations Les sartans sont la « success story » de la décennie dans l’hypertension artérielle

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 7 MEDIC'AM : Analyse réalisée sur les 71 DCI les plus prescrites des 5 classes recommandées dans l'HTA, correspondant à présentations Les sartans règnent sans partage sur les autres classes d’antihypertenseurs et concentrent avec les IEC plus de 2/3 des remboursements !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 8 MEDIC'AM : Analyse réalisée sur les 71 DCI les plus prescrites des 5 classes recommandées dans l'HTA, correspondant à présentations Après une stabilisation en 2008, une baisse des dépenses s’amorce en 2011 grâce aux médicaments qui ne sont plus promus

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 9 L'énalapril et le captopril sont tombés bien bas. Personne n'était là pour les défendre face aux fausses innovations largement promus par les firmes, pas même les DAM, et pourtant ils présentent les meilleurs rapports coût / bénéfice... Seuls Bouchara Recordati et Pierre Fabre ont pu légèrement doper leurs ventes en unissant l’énalapril à la lercanidipine (ZANEXTRA® / LERCAPRESS®), le mariage de la carpe et du lapin, ce qui a suffisamment relancé l’énalapril pour qu’il repasse devant le lisinopril MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 10 MEDIC'AM : Le trio de tête reste inchangé : 1. Périndopril (COVERSYL®…et Gé), stratégie de contournement des génériques parfaitement réussie pour Servier : Lancement de nouveaux dosages non copiés, association fixe avec l’amlodipine 2. Valsartan (TAREG®, EXFORGE®…) 3. Irbésartan (APROVEL®) MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 11 MEDIC'AM : Suivent, 1 IEC et 3 sartans : 4. Ramipril (TRIATEC®…et Gé, CO-TRIATEC® pas encore génériqué) 5. Candésartan (ATACAND®…) 6. Olmésartan (OLMETEC®…) 7. Losartan (COZAAR®… et Gé) MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 12 MEDIC'AM : Même l’aliskiren (RASILEZ®), qui figure sur la liste noire de la revue Prescrire, a doublé le captopril et le telmisartan (PRITOR®…), malgré une étude décevante, a pris l’ascendant sur nos IEC chefs de file… MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 13 Le classement offre peu de variation, qu’il soit en « boites », en « euros », en valeurs absolues ou en pourcentages MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 14 Le classement offre peu de variation, qu’il soit en « boites », en « euros », en valeurs absolues ou en pourcentages MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 15 Le classement offre peu de variation, qu’il soit en « boites », en « euros », en valeurs absolues ou en pourcentages MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 16 Les baisses de prix affectent principalement les anciennes molécules d’autant plus qu’elles sont génériquées depuis longtemps MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 17 Les Pharmaciens d’officine ont fait ce qu’il pouvaient pour substituer Les pharmaciens d’officine ont parfaitement joué le jeu de la maîtrise des dépenses en substituant au maximum les princeps des premiers IEC (entre 67 et 81%) Le périndopril (COVERSYL®…) restait incroya- blement peu substitué en 2011, et ce n’est pas la faute des pharmaciens, mais le fruit d’une stratégie de contournement des génériques particulièrement efficace de la part de Servier. Dans une moindre mesure, Novartis sauve les meubles en associant l’amlodipine au valsartan dans EXFORGE®… MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 18 Les Pharmaciens d’officine ont fait ce qu’il pouvaient pour substituer Servier, a su contourner les génériques, en mettant sur le marché 3 nouveaux dosages très voisins de ceux qu’il commercialisait déjà, ainsi qu’une associa- tion fixe avec l’amlodipine. La promotion avec les VM a fait le reste… MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 19 Les Pharmaciens d’officine ont fait ce qu’il pouvaient pour substituer Novartis a lancé une associa-tion fixe avec l’amlodipine, sous le nom d’EXFORGE®, ce qui lui a permis de « sauver » 1,7 millions de boites de valsartan (équivalent boite 1 mois) MEDIC'AM :

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 20 Les données brutes du fichier de la Cnamts doivent être retraitées, sans quoi l’effet « grands conditionnements mensuels » introduit un biais ! Non corrigé de l’effet des grands conditionnements

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 21 La droite de tendance montre qu'aucune "décélération" n'est évidente Corrigé de l’effet des grands conditionnements

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 22

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts Les baisses de prix ont été conséquentes surtout pour les génériques !

Les DAM si on les utilise à tort, ils deviendront moins fort ! *** 05/04/2013 François PESTY Expert-Conseil « Visite médicalisée des DAM sur le médicament » (***) : Plagia du slogan de la CNAMTS : « Les antibiotiques si on les utilise à tord, ils deviendront moins forts 24 Conclusion 1,042 milliards d’euros auront été remboursés en 2011, ce qui fait des « IEC-Sartans » la classe pharmacologique la plus onéreuse de toute la médecine ambulatoire, Avec un quasi triplement des volumes (+177%) les sartans contribuent à hauteur de 61% à l’augmentation de la prescription antihypertensive, Les sartans (45,9%) et les IEC (21,7%) seuls ou associés totalisaient 67,6% des remboursements pour antihypertenseurs par le régime général Ce sont les anciennes molécules qui ne sont plus promues et dont les prix ont été fortement abaissés qui ont permis une stabilisation en 2008 et une amorce de baisse des dépenses en 2011, L'énalapril et le captopril, chefs de file des IEC qui présentent les meilleurs ratio coût / bénéfice, sont tombés bien bas dans la prescription (<5%), Le trio de tête, périndopril, valsartan et irbésartan, seuls ou associés, beaucoup plus onéreux n’a jamais démontré de supériorité, Pas plus d’ailleurs que ses poursuivants, ramipril, candésartan, olmésartan et losartan, Seule la maîtrise comptable a été à l’œuvre, avec des baisses de prix substantielles qui n’ont affecté que les plus anciennes molécules, sans pour autant redonner aux médecins le goût de les prescrire à nouveau… Les pharmaciens officinaux ont pourtant fait le maximum pour substituer, Mais tous les procédés auront été bons pour que les firmes puissent contourner efficacement l’arrivée des génériques : Lancement de nouveaux dosages largement promus (périndopril de Servier), association avec d’autres molécules. Le pompon revenant au mariage de « la carpe et du lapin » entre énalapril et lercanidipine, Les différentiels de coûts de traitement représentent pourtant un gisement considérable d’économies potentielles. Il ne manque que la volonté ! Du coté des motifs de prescription s’appuyant sur les données acquises de la science, une seconde méta-analyse 1 confirme les résultats de la première 2, à savoir que si les IEC permettent de préserver des vies en faisant reculer la mortalité toutes causes confondues, les sartans n’y parviennent pas, L’agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM, anciennement AFFSAPS), s’appuyant sur ces deux publications dans un « point d’information », et probablement dans l’indifférence générale, vient de rappeler l’importance de prescrire les IEC en première intention et de réserver les sartans aux patients qui y sont intolérants… Nous attendons toujours que les délégués de l’assurance maladie se fassent le porte-voix de ces bonnes paroles ; Selon l’analyse des dernières données publiées par la Cnamts, ce réseau de visite médicale publique est resté totalement inopérant… [1] Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors involving patients. Laura C. van Vark et al. European Heart Journal (2012) 33, 2088–2097. Téléchargeable ici [2] Meta-Analysis Reporting Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers in Patients Without Heart Failure. JACC 2013;61:131–42. [3] Médicaments antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine : rappels des précautions d’emploi et des règles de bon usage - Point d'information. ANSM. 13/03/2013.iciJACC 2013;61:131–42Point d'information 06/05/2011