COMMENT JE VENTILE UN SDRA ? P. Beuret Réanimation polyvalente - Centre Hospitalier - Roanne CREUF 10/2014

INTERET D’UNE PRISE EN CHARGE PROTOCOLISEE DES PATIENTS EN SDRA ou plutôt… INTERET D’UNE PRISE EN CHARGE PROTOCOLISEE DES PATIENTS EN SDRA

Mortalité hospitalière 39.8% 31% (p = 0.007)

Kallet RH, Crit Care Med 2005; 33:925-929 Mortalité hospitalière 65 (32%) 47 (51%) 0.004 Kallet RH, Crit Care Med 2005; 33:925-929

Algorytme ventilatoire . Mode Volume contrôlé . VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille . Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O . Réglage de la FIO2 pour une PaO2 55-80 mm Hg ou SpO2 88-95% . Réglage de la pep en fonction du niveau de FIO2: . Adaptation FIO2 et pep / gazométries /6 heures . Procédure de sevrage de la pep et en aide inspiratoire . Curarisation recommandée durant les 48 premières heures FIO2 30 40 50 60 70 80 90 100 Pep 5 8 10 12 14 16 18 18-24 Guérin C, N Engl J Med 2013; 368(23): 2159-68

Curarisation (H0 – H48) (%) Adhérence à l’algorytme 2005/2006/2007 (n = 53) 2008/2009/2010 (n = 71) PEC non standardisée PEC standardisée p Age 64 + 18 61 + 14 0.92 IGS II 51 + 19 53 + 17 0.55 Immuno-dépression (%) 5 (9.4) 4 (5.6) 0.49 Pneumonie (%) 45 (85) 55 (77.4) 0.29 Noradrénaline à l’inclusion (%) 50 (94.3) 66 (91.5) 1 pH à l’inclusion 7.27 + 0.14 7.27 + 0.12 0.91 PaO2/FIO2 à l’inclusion 103 + 35 105 + 32 0.74 VT (H0 – H24) 8.6 + 1.8 6.4 + 0.9 < 0.0001 VT (H24 – H48) 8.4 + 1.8 6.3 + 0.8 VT (H48 – H72) 8.6 + 2.2 6.2 + 0.6 Pep (H0 – H24) 6.7 + 2 9.7 + 2.9 Pep (H24 – H48) 7.4 + 2.1 9.6 + 2.7 Pep (H48 – H72) 7.7 + 2.4 9.4 + 3 0.0009 Curarisation (H0 – H48) (%) 29 (55) 62 (87) Adhérence à l’algorytme 0 (0) 43 (60.5) Mortalité J 28 (%) 26 (49) 22 (31) 0.04 Beuret P, Intensive Care Med 2012; 38(suppl1): O 598

DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE A J 28 OR [IC 95%] p Age ANALYSE MULTIVARIEE DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE A J 28 OR [IC 95%] p Age 1.05 [1.02 – 1.09] 0.0006 Immuno-dépression 10.8 [1.54 – 76.0] 0.0166 PaO2/FIO2 T0 0.98 [0.97- 0.99] 0.0193 Adhérence à l’algorytme 0.30 [0.12 – 0.74] 0.009

VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille Facteurs liés au patient et facteurs organisationnels associés à l’utilisation d’une ventilation à bas VT ( < 6.5 ml/kg poids prédit) Umoh NJ, Crit Care Med 2008; 36:1463-68

VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille Sexe Taille Poids idéal VT standard (ml) VT SDRA (ml)   [8 ml/kg poids idéal] [6 ml/kg poids idéal] Homme 169 65 521 391 Femme 61 485 364

Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O Plateau sur le TI

- Cohorte prospective 2004-2007 de 485 patients consécutifs avec ALI - Recueil / 12 heures des réglages ventilatoires Réglage « adherent » à la ventilation protectrice: VT < 6.5 ml /kg poids prédit et pression plateau < 30 cm H2O Needham DM, BMJ 2012; 344:e2124

Réglage de la pep selon la table FIO2 / Pep 30 40 50 60 70 80 90 100 Pep 5 8 10 12 14 16 18 18-24 Avant Pep J1 Après P Pep (H0 – H24) 6.7 + 2 9.7 + 2.9 < 0.0001 Pep (H24 – H48) 7.4 + 2.1 9.6 + 2.7 Pep (H48 – H72) 7.7 + 2.4 9.4 + 3 0.0009 * Sevrage conjoint de la FIO2 et de la pep  La pep sélectionnée au regard de la FIO2 peut ne pas être appropriée FIO2 30 40 50 60 70 80 90 100 Pep 5 8 10 12 14 16 18 18-24 Patient obstructif / CPA / SDRA focal ou diffus / Compliance pariétale

Probabilité survie hospitalière Pep moyenne 15.3 à J1 / 13.3 à J3 9 à J1 / 8.2 à J3 Probabilité survie hospitalière Briel M, JAMA 2010; 303(9): 865-873

Curarisation pendant 48 heures

associant les interventions validées CONCLUSIONS Il parait bénéfique d’utiliser un protocole de prise en charge des patients en SDRA associant les interventions validées VT 6 ml/kg PPT P plat < 30 cm H2O Pep « modérée » si PaO2/FIO2 < 120 Curarisation 48h Décubitus ventral