PLACE DE L’ECHOGRAPHIE AU COURS DE LA PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE (PMA) Bouaziz K, Kraiem NH, Ghomadi S, Achour N, Jamoussi M Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La Kasba Nh.kraiem@hotmail.com

INTRODUCTION La PMA correspond à l’ensemble des processus cliniques et biologiques favorisant la conception en dehors du processus naturel : stimulation ovarienne puis déclenchement de l’ovulation, recueil des ovocytes par ponction, fécondation in vitro (FIV) et transfert embryonnaire.

OBJECTIF  Montrer l’apport de l’échographie à chaque étape de la PMA.

MATÉRIELS ET MÉTHODES - une échographie de référence est réalisée dans les 5 premiers jours du cycle à l’état basal. - une échographie à J10 de la stimulation (induction paucifollicuaire), tous les 2jours puis quotidiennement quand un follicule atteint 17mm jusqu’à la rupture folliculaire. - Une échographie après 10 à 14 jours du freinage par analogue de la GnRh(induction multifolliculaire= FIV)  puis à J6 de la stimulation par gonadotrophines et tous les deux jours ou quotidiennement pour déceler une éventuelle hyperstimulation ovarienne et décider du déclenchement de l’ovulation.

MATÉRIELS ET MÉTHODES - Echographie préalable à la ponction aspiration folliculaire  -Ponction échoguidée réalisée au bloc -Echographie le jour du transfert embryonnaire(3ème ou 5ème jour après la ponction et la fécondation in vitro) pour juger de l’état de l’endomètre préimplantatoire, associée à un Echo- Doppler utéro-ovarien( index de résistance ou IR et index de pulsatilité ou IP). - Echographie un mois après le transfert (si BHCG positive)

RÉSULTAT   - L’échographie de début du cycle permet de dépister des aspects d'« ovaires polykystiques », de faire le bilan de réserve ovarienne et le compte folliculaire. - Le monitorage folliculaire permet d’ajuster les doses de stimulation en fonction du nombre et de la croissance folliculaire, de détecter la maturité folliculaire en vue du déclenchement de l’ovulation. - L’épaisseur de l’endomètre et son aspect en échographie le jour du transfert conditionnent les chances d'implantation embryonnaire. - Le Doppler utéro-ovarien est un excellent marqueur de la folliculogenèse et de la réceptivité endométriale. Résultat : - l'échographie de début du cycle permet de dépister des aspects d'« ovaires polykystiques échographiques » cliniquement méconnus, à risque d'hyperstimulation ovarienne, de faire le bilan de réserve ovarienne et le compte folliculaire. - Le monitorage folliculaire permet d’ajuster les doses de stimulation

DISCUSSION Les différentes méthodes de PMA: Insémination artificielle, fécondation in vitro (FIV) et fécondation avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) ont connu un développement explosif grâce à l’échographie particulièrement par voie endovaginale.

ECHOGRAPHIE DE RÉFÉRENCE (les 5 premiers jours du cycle) - Morphologie utérine:malformations, fibrome, hydrosalpinx ont tous un rôle délétère sur les résultats de la PMA. - Dépistage d’ovaires polykystiques(SOPK:surface > 5,5 cm2et plus de 12 follicules de 2-9 mm, hypervacularisation stromale: basse résistance (IP et IR diminués, vitesse systolique élevée) SOPK à risque d’hyperstimulation ovarienne et d’échec de la PMA. ,

ESTIMATION RÉSERVE OVARIENNE (3ème jour du cycle): 1/le compte des follicules antraux (CFA) de 2 à 5 mm de diamètre: taux de grossesse nul si CFA<4, taux de grossesse bas si CFA <10 et >4 2/la mesure du volume ovarien (V): longueur longitudinale x longueur antéropostérieure x longueur transverse x 0.523:taux de grossesse bas si V<3cm3 3/Structure du stroma ovarien: mesure de la surface de la zone du stroma et l ’étude de son échogénicité (SOPK surface du stroma >4.6cm2)

4/Doppler ovarien qui est corrélé avec la réponse ovarienne (mauvaise réponse en cas de vitesse diminuée < ou= 10cm/s).

MONITORAGE OVARIEN l’échographie permet de surveiller : *Le nombre de follicules recrutés *La maturation des follicules: mesure du diamètre folliculaire, l’étude de la néovascularisation périfolliculaire et la courbe vélocimétrique. *Une éventuelle hyperstimulation ovarienne HSO:volumineux ovaire > 7cm, multiples kystes +/- hémorragiques, ascite

CRITÈRES DE DÉCLENCHEMENT DE L’OVULATION (injection d’HCG): -Nombre et taille des follicules lutéinisables : au moins 2 follicules dont l’un de 19 mm de grand diamètre et l’autre de 17 mm. -Hypervascularisation du follicule mature : la néovascularisation devient quasi circonférentielle à l’exception de l’apex du follicule( ).

* aspect en cible ou en triple ligne -Hypervascularisation du stroma: diminution des résistances vasculaires dans l’ovaire; augmentation des vitesses systoliques,augmentation du flux diastolique et disparition du notch protodiastolique. -Réceptivité endométriale: au moment de l’injection de HCG ( hormone gonadotrophine chorionique): * aspect en cible ou en triple ligne * épaisseur suffisante supérieure à 8mm (fécondité foptimale pour une épaisseur entre 9 et 14mm)

CRITÈRES D’ANNULATION DU CYCLE Insuffisance de réponse: développement folliculaire anormal ou insuffisant Réponse excessive: multitude de follicules, risque d’hyperstimulation ovarienne SHSO( conséquence d'une lutéinisation massive de nombreux follicules déclenchée par l'injection ovulante d'HCG ): SHSO degré 1 : hyperstimulation mineure caractérisée par une sensation de pesanteur abdominale avec gros ovaires kystiques ; degré 2 : hyperstimulation modérée, avec troubles digestifs (vomissements, troubles du transit) ; degré 3 : hyperstimulation sévère : épanchements séreux (ascite, hydrothorax, péricardite), troubles hydroélectrolytiques

PONCTION ASPIRATION 35 heures après le déclenchement de l’ovulation par l’injection de HCG - Au bloc sous neuranalgésie Sous guidage échographique - aspiration douce et complète des follicules . vérifier l’absence de saignement en fin de procédure.

TRANSFERT EMBRYONNAIRE 3ème ou 5ème jour après la ponction aspiration. Critères de réussite de la réimplantation : L’épaisseur de l’endomètre: >9mm et <14mm L’aspect de l’endomètre: hyperéchogène , homogène IR< 0,8 IP<3 Disparition du notch protodiastolique Nombre d’embryons réimplantés

Une échographie un mois après le transfert (BHCG positive) pour préciser le nombre d’embryons implantés et le lieu de leur implantation.

CONCLUSION  Les progrès technologiques de l'échographie, mis à la disposition d’opérateurs entraînés et avisés font d’elle un outil précieux et indispensable en PMA.  

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